Антибиотик-ассоциированная диарея

Антибиотик-ассоциированная диарея — это нарушение стула, которое возникает на фоне приема антибактериальных препаратов или вскоре после окончания курса и связано с изменением кишечной микробиоты, раздражением слизистой, нарушением обмена желчных кислот, осмотическими механизмами или инфекцией Clostridioides difficile ¹. В клинической практике ААД рассматривают как неоднородное состояние: у одних пациентов оно протекает легко и проходит после коррекции терапии, у других может быть проявлением C. difficile-ассоциированной болезни с риском тяжелого колита и осложнений ².

Причины

Главная причина антибиотик-ассоциированной диареи — нарушение нормального состава и функций кишечной микробиоты на фоне антибактериальной терапии. Антибиотики подавляют не только возбудителей инфекции, ради которой назначались, но и часть полезных бактерий кишечника. Из-за этого меняется ферментация углеводов, нарушается метаболизм желчных кислот, повышается осмотическая нагрузка в просвете кишки и может усиливаться моторика ³.

Отдельное место занимает инфекция Clostridioides difficile. Этот микроорганизм может активно размножаться после подавления нормальной микрофлоры и выделять токсины, повреждающие слизистую оболочку толстой кишки. Именно поэтому C. difficile-ассоциированную болезнь выделяют среди наиболее клинически значимых вариантов антибиотик-ассоциированной диареи ¹.

К развитию ААД могут приводить разные группы антибактериальных препаратов, но риск зависит не только от конкретного средства. Важны длительность курса, возраст пациента, сопутствующие заболевания, госпитализация, прием кислотосупрессивных препаратов, иммунный статус и предшествующие эпизоды диареи после антибиотиков ⁴.

Антибиотик-ассоциированная диарея не всегда означает аллергию или «непереносимость» антибиотика. Чаще речь идет о нарушении микробного равновесия в кишечнике, а при тяжелом течении необходимо исключать C. difficile-ассоциированную инфекцию.

Симптомы

Симптомы антибиотик-ассоциированной диареи могут появиться во время курса антибиотиков или после его завершения. Чаще всего пациента беспокоит учащенный жидкий стул, урчание, вздутие, дискомфорт или схваткообразные боли в животе. При легком течении общее самочувствие страдает умеренно, а признаки обезвоживания отсутствуют ³.

Если причиной является C. difficile, течение может быть тяжелее. Возможны частый водянистый стул, боль в животе, повышение температуры, выраженная слабость, тошнота, признаки интоксикации, лейкоцитоз и ухудшение общего состояния.

В клинических рекомендациях подчеркивается, что при подозрении на C. difficile-ассоциированную болезнь важно оценивать тяжесть состояния, потому что у части пациентов возможны осложненные формы ¹.

Наиболее типичные проявления ААД включают:

• жидкий стул 3 раза в сутки и чаще;
• появление симптомов во время приема антибиотика или после окончания курса;
• вздутие, урчание, дискомфорт в животе;
• схваткообразные боли, чаще умеренной интенсивности;
• слабость и снижение аппетита;
• признаки обезвоживания при частом стуле;
• повышение температуры и выраженную интоксикацию при тяжелом течении.

По одним только жалобам нельзя надежно отличить легкую неинфекционную ААД от C. difficile-ассоциированной болезни. Поэтому при выраженных симптомах, лихорадке, крови в стуле или ухудшении состояния требуется врачебная оценка ².

Классификация заболевания

В Международной классификации болезней антибиотик-ассоциированная диарея не отражается одной универсальной рубрикой, потому что она может быть как функциональным нарушением после приема препарата, так и проявлением инфекционного энтероколита, связанного с Clostridioides difficile. В клинической практике при оформлении диагноза учитывают причину, тяжесть состояния и наличие осложнений ¹.

• Если речь идет о C. difficile-ассоциированном энтероколите, используют рубрику A04.7 — энтероколит, вызванный Clostridioides difficile. Она применяется, когда подтверждена или обоснованно предполагается связь диареи с токсигенным C. difficile.
• Если диарея рассматривается как неблагоприятная реакция на лекарственный препарат без подтвержденной C. difficile-инфекции, в документации могут использоваться рубрики, отражающие токсический или лекарственно обусловленный гастроэнтерит и колит, а также коды внешних причин лекарственного воздействия ².

Для медицинского описания состояния важно не ограничиваться кодом. Врач уточняет, когда появились симптомы, какой антибиотик принимал пациент, есть ли признаки тяжелого колита, обезвоживания, лихорадки, лабораторного воспаления и факторов риска неблагоприятного течения ⁵.

В практическом описании ААД обычно учитывают несколько признаков:

• связь с антибактериальной терапией: диарея во время курса или после его завершения;
• предполагаемый механизм: неинфекционная ААД или C. difficile-ассоциированная болезнь;
• тяжесть течения: легкая, среднетяжелая, тяжелая или осложненная форма;
• возраст пациента: взрослый, пожилой пациент, ребенок;
• условия возникновения: амбулаторное лечение или стационар;
• наличие осложнений: обезвоживание, тяжелый колит, токсическое расширение толстой кишки;
• риск рецидива: первичный эпизод или повторное течение.

Такая детализация помогает врачу выбрать правильную тактику: наблюдение, коррекцию антибиотикотерапии, регидратацию, лабораторное подтверждение C. difficile или назначение специфического лечения.

Типы, виды, формы

Антибиотик-ассоциированная диарея может протекать по-разному. Самый легкий вариант связан с временным нарушением микробиоты и моторики кишечника. В таком случае стул учащается умеренно, температура обычно отсутствует, а состояние улучшается после завершения или коррекции антибактериальной терапии ⁴.

Более серьезный вариант — C. difficile-ассоциированная болезнь. Она может проявляться от диареи без признаков тяжелого воспаления до псевдомембранозного колита, тяжелого колита, фульминантного течения и рецидивов. В клинических рекомендациях именно эта форма рассматривается как состояние, требующее четкой диагностики, оценки тяжести и своевременного лечения ¹.

У детей антибиотик-ассоциированный синдром также имеет особенности. В педиатрической практике выраженность симптомов зависит от возраста, исходного состояния кишечника, вида антибактериальной терапии и сопутствующих факторов. У ребенка особенно важно быстро оценивать риск обезвоживания, потому что потери жидкости переносятся тяжелее, чем у многих взрослых пациентов ⁶.

Для удобства формы ААД можно описать так:

• легкая неосложненная форма: умеренное учащение стула без выраженной интоксикации;
• среднетяжелая форма: более частый жидкий стул, слабость, боли в животе, риск обезвоживания;
• C. difficile-ассоциированная диарея: диарея на фоне токсигенного C. difficile;
• C. difficile-ассоциированный колит: воспаление толстой кишки с клиническими и лабораторными признаками активности;
• рецидивирующее течение: повторное появление симптомов после завершения лечения;
• осложненная форма: тяжелый колит, выраженное обезвоживание, токсическое расширение кишки или другие опасные состояния.

Разделение на формы помогает не занижать риски. Даже если диарея началась «просто после антибиотика», при тяжелых симптомах ее нужно рассматривать как потенциально опасное состояние.

Патогенез: как развивается ААД

В норме кишечная микробиота участвует в пищеварении, защите слизистой, обмене желчных кислот и поддержании местного иммунного равновесия. Антибиотики могут резко изменить этот баланс. В результате снижается колонизационная резистентность, то есть способность нормальной микрофлоры сдерживать рост условно-патогенных микроорганизмов ⁴.

При неинфекционной ААД на первый план выходят изменения ферментации, накопление веществ, удерживающих воду в просвете кишечника, ускорение моторики и раздражение слизистой. При C. difficile-ассоциированной болезни ведущую роль играют токсины бактерии, которые повреждают эпителий, запускают воспалительную реакцию и могут приводить к колиту ².

Течение заболевания обычно развивается поэтапно:

• прием антибиотика меняет состав кишечной микробиоты;
• снижается устойчивость кишечника к избыточному росту отдельных микроорганизмов;
• нарушаются обменные процессы в просвете кишки;
• усиливается секреция воды и электролитов;
• появляется жидкий стул, боль, вздутие и слабость;
• при C. difficile-инфекции токсины повреждают слизистую и усиливают воспаление.

Понимание механизма важно для лечения. Простого подавления симптомов недостаточно: врачу нужно оценить, есть ли инфекционная причина, насколько выражены потери жидкости и требуется ли специфическая терапия.

«При диарее после антибиотиков важно не только остановить жидкий стул, но и понять механизм. Тактика при легком нарушении микробиоты и при C. difficile-ассоциированном колите будет разной».

Группы и факторы риска

ААД может возникнуть у любого пациента, получающего антибиотики, но у части людей риск выше. К значимым факторам относят пожилой возраст, недавнюю госпитализацию, тяжелые сопутствующие заболевания, иммунодефицитные состояния, длительный или повторный прием антибиотиков, а также предшествующие эпизоды C. difficile-инфекции ¹.

У пожилых пациентов проблема особенно актуальна. С возрастом чаще встречаются хронические заболевания, полипрагмазия, госпитализации и сниженные компенсаторные возможности. Поэтому даже умеренная диарея может быстрее приводить к обезвоживанию, нарушению электролитного баланса и ухудшению общего состояния ⁷.

Риск также повышается у детей, пациентов после операций, людей, получающих антибактериальную терапию широкого спектра, и у тех, кто принимает несколько препаратов одновременно. В клинических работах отмечается, что прогноз зависит не только от частоты стула, но и от лабораторных признаков воспаления, тяжести интоксикации и исходного состояния пациента ⁵.

К факторам риска относятся:

• возраст старше 65 лет;
• недавнее лечение в стационаре;
• длительный или повторный курс антибиотиков;
• прием антибиотиков широкого спектра;
• ранее перенесенная C. difficile-ассоциированная болезнь;
• тяжелые хронические заболевания;
• иммунодефицитные состояния;
• послеоперационный период;
• детский возраст, особенно при быстром развитии обезвоживания;
• одновременный прием большого количества лекарств.

Наличие факторов риска не означает, что диарея обязательно возникнет. Но при появлении симптомов таким пациентам лучше раньше обратиться к врачу.

Первая помощь при появлении симптомов

Если жидкий стул начался на фоне антибиотиков, важно оценить частоту стула, температуру, наличие боли, крови, признаков обезвоживания и общее самочувствие. При легкой диарее без лихорадки и выраженной слабости нужно связаться с врачом, который назначил антибиотик, и обсудить дальнейшую тактику ⁸.

Самостоятельно прекращать курс антибиотиков не стоит, потому что это может ухудшить течение основной инфекции. Но и игнорировать диарею нельзя: при нарастании симптомов врач может пересмотреть препарат, дозу, длительность лечения или назначить обследование на C. difficile ².

До консультации специалиста можно придерживаться безопасных мер:

• пить воду небольшими порциями, особенно при частом стуле;
• временно исключить алкоголь, жирную и раздражающую пищу;
• отслеживать частоту стула, температуру и боль в животе;
• не принимать противодиарейные препараты без согласования с врачом;
• не начинать антибиотики «от кишечной инфекции» самостоятельно;
• подготовить список всех лекарств, которые принимаются сейчас.

Такие действия помогают снизить риск обезвоживания и дают врачу больше информации для оценки состояния.

Осложнения

Большинство легких эпизодов ААД проходит без тяжелых последствий, но осложнения возможны, особенно при C. difficile-ассоциированной болезни. К опасным состояниям относят выраженное обезвоживание, электролитные нарушения, тяжелый колит, токсическое расширение толстой кишки, кишечное кровотечение, перфорацию и септические осложнения ¹.

Клинические наблюдения показывают, что C. difficile-инфекция может развиваться как осложнение антибиотикотерапии и требовать своевременного распознавания. Опасность заключается в том, что начальные проявления иногда похожи на обычное расстройство стула, но затем состояние быстро ухудшается ⁹.

К тревожным признакам относятся:

• стул много раз в сутки с нарастающей слабостью;
• сухость во рту, редкое мочеиспускание, головокружение;
• высокая температура;
• выраженная боль или вздутие живота;
• кровь в стуле;
• спутанность, обморок, резкое ухудшение самочувствия;
• повторное появление диареи после недавно перенесенной C. difficile-инфекции.

Чем раньше пациент с тяжелыми симптомами получает помощь, тем ниже риск осложненного течения и госпитализации.

Что нельзя делать при ААД

При антибиотик-ассоциированной диарее нельзя действовать по принципу «остановить стул любой ценой». Бесконтрольный прием препаратов, замедляющих перистальтику, может быть опасен, особенно если диарея связана с инфекционным колитом или токсинами C. difficile ¹.

Также нельзя самостоятельно назначать новые антибиотики, противомикробные препараты или «кишечные антисептики». Такие действия могут еще сильнее нарушить микробиоту, смазать клиническую картину и затруднить диагностику. Алгоритмы ведения диарейного синдрома предполагают оценку причины, тяжести и факторов риска, а не случайный подбор лекарств ¹⁰.

При ААД не рекомендуется:

• резко отменять назначенный антибиотик без связи с врачом;
• принимать противодиарейные средства при высокой температуре, крови в стуле или сильной боли;
• начинать другой антибиотик самостоятельно;
• лечить тяжелую диарею только сорбентами или диетой;
• игнорировать признаки обезвоживания;
• продолжать обычный режим питания, если еда усиливает симптомы;
• откладывать обращение к врачу при ухудшении состояния.

Безопасная тактика строится на оценке причины диареи. Для легкого нарушения и тяжелого инфекционного колита нужны разные решения.

Когда обращаться к врачу

Обратиться к врачу нужно, если жидкий стул продолжается более 1-2 дней, учащается, сопровождается болью, температурой, слабостью, тошнотой, признаками обезвоживания или появился после недавней антибиотикотерапии. Особенно важно сообщить врачу название антибиотика, длительность курса и дату начала симптомов ⁸.

Срочная медицинская помощь требуется при частом водянистом стуле, высокой температуре, крови, сильной боли в животе, выраженной слабости, снижении мочеиспускания, спутанности или обмороке. У пожилых пациентов и людей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями порог для обращения должен быть ниже, потому что осложнения могут развиваться быстрее ⁷.

«Если диарея началась после антибиотиков, врачу важно знать не только частоту стула, но и весь лекарственный анамнез: какой препарат принимался, как долго, были ли госпитализации и похожие эпизоды раньше».

Обращение к врачу обязательно в следующих ситуациях:

• диарея возникла после антибиотиков и не уменьшается;
• стул стал частым, водянистым или болезненным;
• появилась температура;
• в кале есть кровь или много слизи;
• есть признаки обезвоживания;
• пациент пожилой, ребенок или человек с тяжелыми хроническими заболеваниями;
• ранее уже была C. difficile-ассоциированная инфекция.

Раннее обращение помогает отличить легкую ААД от состояния, при котором нужна лабораторная диагностика и специальное лечение.

Диагностика

Диагностика начинается с подробного расспроса. Врач уточняет, какой антибиотик принимал пациент, когда началась диарея, сколько раз в сутки бывает стул, есть ли температура, боль, кровь, признаки обезвоживания и сопутствующие заболевания. Важно учитывать как текущий курс, так и антибиотики, которые пациент принимал недавно ².

При подозрении на C. difficile-ассоциированную болезнь проводят лабораторные исследования кала. В клинических рекомендациях описывается необходимость выявления токсинов или токсигенного штамма C. difficile с учетом клинической картины. Одного факта носительства недостаточно: результаты анализов нужно сопоставлять с симптомами ¹.

Дополнительно могут назначаться общий анализ крови, биохимические показатели, оценка электролитов, маркеры воспаления и другие исследования по тяжести состояния. В работах, посвященных прогнозированию течения C. difficile-ассоциированной ААД, подчеркивается значение клинико-лабораторных признаков для оценки риска неблагоприятного течения ⁵.

Диагностический план может включать:

• сбор лекарственного анамнеза с уточнением антибиотиков;
• оценку частоты стула, боли, температуры и признаков обезвоживания;
• анализ кала на токсины или токсигенный C. difficile по показаниям;
• общий анализ крови;
• биохимические анализы и электролиты при среднетяжелом и тяжелом течении;
• оценку функции почек при риске обезвоживания;
• инструментальные исследования при подозрении на осложненный колит.

Диагностика нужна не только для подтверждения причины. Она помогает понять, можно ли лечиться амбулаторно или требуется стационарная помощь.

Лечение

Лечение антибиотик-ассоциированной диареи зависит от тяжести симптомов и предполагаемой причины. При легком течении врач может ограничиться коррекцией антибактериальной терапии, регидратацией, наблюдением и диетическими рекомендациями. При подозрении на C. difficile-ассоциированную болезнь требуется диагностика и специфическое лечение по клиническим рекомендациям ¹.

Важная задача — предупредить обезвоживание. Пациенту могут рекомендовать питьевой режим, растворы для оральной регидратации, коррекцию питания и контроль состояния. При тяжелом течении, лихорадке, выраженной слабости, лабораторных нарушениях или осложнениях может потребоваться госпитализация ¹⁰.

При C. difficile-ассоциированной болезни подход отличается от обычного «расстройства кишечника». Врач оценивает тяжесть эпизода, риск рецидива, сопутствующие заболевания и предыдущую терапию. Практические рекомендации по C. difficile-ассоциированной болезни подчеркивают необходимость рационального выбора лечения и отказа от неоправданного назначения препаратов, ухудшающих течение ².

Лечебная тактика может включать:

• оценку необходимости продолжения, замены или отмены исходного антибиотика;
• восполнение жидкости и электролитов;
• диетические ограничения на период частого стула;
• лабораторное подтверждение C. difficile при подозрении на инфекционную форму;
• специфическое лечение C. difficile-ассоциированной болезни по назначению врача;
• наблюдение за риском рецидива;
• госпитализацию при тяжелом или осложненном течении.

При антибиотик-ассоциированной диарее основное внимание уделяют профилактике обезвоживания, оценке необходимости коррекции антибактериальной терапии и восстановлению нормальной работы кишечника. Если требуется поддержка кишечной микрофлоры, специалист может рассмотреть синбиотики. К таким средствам относится Нормобакт, сочетающий пробиотический и пребиотический компоненты.

Диета при антибиотик-ассоциированной диарее

Питание при ААД должно снижать нагрузку на кишечник и помогать восполнять потери жидкости. В период частого стула обычно рекомендуют временно исключить продукты, которые усиливают брожение, раздражают слизистую или повышают моторику. При этом жесткие ограничения не должны быть длительными без необходимости ¹⁰.

Рацион зависит от выраженности симптомов. При легком течении достаточно щадящего питания и питьевого режима. При тяжелой диарее, лихорадке или обезвоживании одних пищевых мер недостаточно: нужна медицинская оценка и, возможно, лечение основной причины ⁸.

В период симптомов обычно лучше выбирать простую пищу:

• воду и растворы для восполнения жидкости по рекомендации врача;
• рис, гречку, овсяную кашу на воде;
• сухари, подсушенный хлеб;
• нежирное мясо или птицу в отварном виде;
• бананы, печеные яблоки при хорошей переносимости;
• легкие супы без большого количества жира;
• небольшие порции 4-5 раз в день.

На время выраженной диареи стоит ограничить:

• алкоголь;
• жирные и жареные блюда;
• острые соусы и специи;
• большое количество сырых овощей;
• сладкие газированные напитки;
• продукты, которые индивидуально усиливают стул;
• молочные продукты при признаках непереносимости.

Питание должно помогать, а не становиться дополнительным стрессом. После улучшения рацион расширяют постепенно, ориентируясь на переносимость и рекомендации врача.

Профилактика

Профилактика антибиотик-ассоциированной диареи начинается с рационального применения антибиотиков. Их не следует принимать без показаний, «на всякий случай», при вирусных инфекциях без назначения врача или по старым схемам. Чем обоснованнее антибактериальная терапия, тем ниже риск ненужного нарушения микробиоты ⁴.

Важна и правильная организация лечения: выбор препарата, дозы и длительности курса должен делать врач. У пациентов из групп риска нужно заранее оценивать вероятность ААД, учитывать прошлые эпизоды диареи, возраст, госпитализации и сопутствующие заболевания ⁷.

Профилактические меры включают:

• принимать антибиотики только по назначению врача;
• не сокращать и не продлевать курс самостоятельно;
• сообщать врачу о прошлых эпизодах диареи после антибиотиков;
• не использовать оставшиеся дома антибактериальные препараты;
• соблюдать питьевой режим во время лечения;
• обращаться за консультацией при появлении жидкого стула;
• у пациентов высокого риска заранее обсуждать меры поддержки кишечника.

Профилактика особенно важна для пожилых людей, детей, пациентов после госпитализации и тех, кто уже сталкивался с C. difficile-ассоциированной болезнью.

Рекомендации экспертов

• Сообщайте врачу, если ранее на фоне антибиотиков уже была диарея.
• Не начинайте принимать антибактериальные препараты без назначения.
• При появлении жидкого стула фиксируйте частоту, температуру, боль и дату начала симптомов.
• Не принимайте противодиарейные средства при крови, лихорадке или сильной боли без врача.
• При тяжелых симптомах уточняйте необходимость обследования на C. difficile.
• Следите за питьевым режимом, особенно у детей и пожилых пациентов.
• Не заменяйте врачебное лечение БАДами, сорбентами или диетой при тяжелом течении.

Главное по теме

• ААД возникает во время приема антибиотиков или после курса.
• Причина часто связана с нарушением кишечной микробиоты.
• Тяжелая форма может быть вызвана Clostridioides difficile.
• Опасные признаки — температура, кровь, сильная боль, обезвоживание.
• Антибиотик нельзя отменять самостоятельно, без консультации с врачом.

Нормобакт для поддержки микрофлоры при приеме антибиотиков

Антибактериальная терапия, подавляя патогенную флору, может одновременно затрагивать и полезные микроорганизмы кишечника. У части пациентов это проявляется учащением стула, абдоминальным дискомфортом или метеоризмом — явлениями, которые часто связывают с временным дисбалансом микробиоты.

Нормобакт L представляет собой синбиотическую формулу, объединяющую два активных компонента в одном саше:

• пробиотический штамм Lactobacillus rhamnosus GG в концентрации 4×10⁹ КОЕ - штамм с самой обширной доказательной базой и рекомендованный российскими и зарубежными гайдлайнами для снижения негативных последствий антибиотикотерапии ¹²;
• фруктоолигосахариды, классифицируемые как пребиотические пищевые волокна ¹¹.

Фруктоолигосахариды выполняют роль питательного субстрата для представителей кишечной флоры, стимулируя их рост и метаболическую активность. Благодаря такому сочетанию добавка применяется как дополнительный источник пробиотических микроорганизмов для восстановления бактериального равновесия.

В листке-вкладыше производитель указывает следующие ситуации для применения Нормобакт L:

• параллельно с проведением антибиотикотерапии;
• в течение 2–3 недель после завершения курса антибактериальных препаратов;
• при нарушениях стула;
• при функциональных нарушениях работы ЖКТ;
• в восстановительный период после ротавирусной инфекции;
• при адаптации к новым климатическим условиям ¹¹.

Порционная упаковка в виде саше делает продукт удобным для пациентов любого возраста. Порошок разводят в небольшом количестве жидкости непосредственно перед употреблением. Детям раннего возраста, включая младенцев на грудном вскармливании, смесь допустимо готовить на основе воды, детской смеси или сцеженного материнского молока.

Схема приема с учетом возрастных особенностей:

• дети от 1 месяца до 3 лет — 1 саше в сутки;
• дети старше 3 лет и взрослые — 1–2 саше в день;
• стандартный курс длится 10–14 дней;
• при сопутствующей антибиотикотерапии продолжительность приема может быть увеличена до 2–3 недель.

Готовый раствор рекомендуется принимать во время еды, сразу после приготовления. Важно строго придерживаться суточных норм, указанных в сопроводительной документации ¹¹.

Нормобакт L не является лекарственным препаратом и не заменяет терапию, назначенную врачом. Если диарея сопровождается лихорадкой, выраженной слабостью, примесью крови в стуле, признаками дегидратации или интенсивной абдоминальной болью, необходима срочная очная консультация специалиста.