Синдром избыточного бактериального роста (СИБР)

СИБР, или синдром избыточного бактериального роста, — это состояние, при котором в тонкой кишке повышается количество бактерий и меняется их состав, из-за чего нарушаются пищеварение, всасывание питательных веществ и работа кишечника ¹. В современных обзорах СИБР рассматривают не как одну самостоятельную болезнь с единственной причиной, а как клинический синдром, который может сопровождать разные заболевания и функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта ².

Причины

СИБР возникает тогда, когда механизмы, которые в норме ограничивают рост бактерий в тонкой кишке, работают недостаточно эффективно. К таким защитным факторам относят кислую среду желудка, желчь, ферменты поджелудочной железы, иммунную защиту слизистой и согласованную моторику кишечника ¹. Если один или несколько барьеров ослабевают, бактерии легче задерживаются в тонкой кишке и начинают активно размножаться ³.

К развитию СИБР могут приводить разные ситуации:

• нарушение моторики тонкой кишки, при котором кишечное содержимое продвигается медленнее;
• анатомические изменения после операций на органах пищеварения;
• стриктуры, спайки, дивертикулы и другие состояния, при которых появляются зоны застоя;
• хронические заболевания желудка, печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы;
• воспалительные заболевания кишечника;
• синдром раздраженного кишечника и другие функциональные расстройства;
• длительное течение коморбидных заболеваний, при которых меняются пищеварение, питание и двигательная активность кишечника.

При СИБР важно искать не только сам факт бактериального роста, но и причину, которая его поддерживает. Без этого симптомы могут уменьшиться на время, а затем вернуться ³. У пациентов с несколькими хроническими заболеваниями вздутие, боль и нестабильный стул особенно требуют внимательной дифференциальной диагностики, потому что похожие жалобы могут возникать при разных нарушениях ⁴.

Симптомы

Симптомы СИБР связаны с активной бактериальной ферментацией, образованием газов, раздражением слизистой и нарушением всасывания. Поэтому клиническая картина часто похожа на проявления других заболеваний желудочно-кишечного тракта ¹. По одной жалобе диагноз поставить нельзя: врачу важно оценить сочетание симптомов, анамнез, сопутствующие болезни и результаты обследований ³.

Наиболее частые проявления СИБР:

• вздутие живота после еды;
• урчание и ощущение распирания;
• повышенное газообразование;
• боли или спазмы в животе;
• диарея, запор или чередование разных вариантов стула;
• тошнота и дискомфорт после приема пищи;
• непереносимость отдельных продуктов;
• снижение массы тела при длительном или тяжелом течении;
• признаки дефицита витаминов и других нутриентов.

У части пациентов СИБР усиливает проявления синдрома раздраженного кишечника. В исследованиях описано, что при сочетании СРК и избыточного бактериального роста жалобы могут становиться более выраженными, особенно вздутие, боль и нарушения стула ⁵. При воспалительных заболеваниях кишечника СИБР также способен утяжелять течение основного процесса и усиливать кишечные симптомы ⁶.

Симптомы могут быть яркими или стертыми. У одного пациента ведущей жалобой становится вздутие, у другого — нестабильный стул, у третьего — слабость, связанная с нарушением всасывания. Поэтому длительный дискомфорт в животе не стоит объяснять только «питанием» или «стрессом» без обследования ⁴.

«При подозрении на СИБР врач оценивает не отдельный симптом, а всю клиническую картину: питание, операции, лекарства, сопутствующие заболевания, характер стула и связь жалоб с приемом пищи».

Классификация заболевания по МКБ

В предоставленных источниках СИБР описывается как синдром избыточного бактериального роста, но отдельный самостоятельный код МКБ для него не выделяется ¹. Поэтому в медицинской практике кодирование обычно зависит от клинической ситуации: врач учитывает основное заболевание, ведущее нарушение, осложнение или состояние, на фоне которого выявлен СИБР ².

Такой подход важен, потому что СИБР может сопровождать разные диагнозы. Например, он встречается у пациентов с синдромом раздраженного кишечника, воспалительными заболеваниями кишечника, постоперационными изменениями, хроническими нарушениями моторики и тяжелой коморбидностью ⁵. У больных с болезнью Крона наличие СИБР может быть связано с особенностями микробиоты и течением основного воспалительного процесса ⁷.

С точки зрения клинической логики СИБР не классифицируют только по одному коду. Его описывают по причинам развития, выраженности симптомов, газовому профилю дыхательного теста и связи с основным заболеванием ³. Если пациенту требуется оформление диагноза, выбор кода по МКБ остается задачей лечащего врача, который видит полную медицинскую картину и документы пациента.

Типы, виды и формы

Различают следующие виды синдрома избыточного бактериального роста.

По газовому профилю

Один из практических вариантов описания СИБР связан с дыхательными тестами. Во время исследования оценивают изменение концентрации газов в выдыхаемом воздухе после приема тестового субстрата. Это помогает косвенно судить о бактериальной ферментации в кишечнике ³. Интерпретировать такой тест нужно вместе с жалобами и анамнезом, потому что результат зависит от моторики, подготовки к исследованию и особенностей кишечного транзита ².

По газовому профилю выделяют:

• водородный тип — чаще связан с повышением водорода и может сопровождаться диареей;
• метановый тип — ассоциируется с повышением метана и нередко сочетается со склонностью к запорам;
• смешанный водородно-метановый тип — объединяет признаки обоих вариантов и может проявляться нестабильным стулом.

Газовый профиль помогает врачу точнее понять механизм симптомов, но сам по себе не заменяет диагноз. Даже положительный тест нужно сопоставлять с клинической картиной ³.

По причине развития

СИБР также можно разделять по тому, какой фактор создал условия для бактериального роста. Это важно для лечения, потому что при разных причинах врач выбирает разную тактику ¹.

Выделяют 3 клинически удобные формы:

• ассоциированный СИБР — развивается на фоне другого заболевания, например СРК, воспалительного заболевания кишечника или системной патологии;
• постоперационный СИБР — связан с изменением анатомии кишечника после хирургического вмешательства;
• функциональный СИБР — возникает преимущественно при нарушении моторики и функциональных расстройствах без явной анатомической причины.

Такое деление помогает не сводить лечение только к подавлению бактериального роста. Если не учитывать фоновые нарушения, риск повторного появления симптомов остается высоким ⁵.

По характеру течения

По выраженности проявлений СИБР может быть латентным или клинически выраженным.

• Латентное течение означает, что жалобы минимальны, непостоянны или маскируются симптомами основного заболевания ².
• Клинически выраженный вариант сопровождается заметным вздутием, болью, нарушениями стула и иногда признаками мальабсорбции ¹.

Разделение по течению помогает определить срочность обследования и объем помощи. При выраженных симптомах врач быстрее переходит к диагностике, коррекции питания, лечению основного заболевания и обсуждению противомикробной терапии ³.

История появления

Представления о СИБР развивались вместе с изучением микробиоты кишечника. Раньше избыточный бактериальный рост чаще связывали с грубыми анатомическими нарушениями, операциями и выраженным застоем кишечного содержимого ¹. Позже стало понятно, что СИБР может встречаться и при функциональных расстройствах, хронических заболеваниях, изменении моторики и коморбидных состояниях ².

Расширение диагностических возможностей также изменило отношение к синдрому. Дыхательные тесты сделали СИБР более обсуждаемым в клинической практике, хотя вопросы точности, подготовки и интерпретации результатов остаются значимыми ³. Современные публикации подчеркивают, что СИБР нельзя рассматривать отдельно от состояния пациента: важны возраст, питание, лекарства, операции, воспалительные заболевания кишечника и сопутствующая патология ⁴.

Патогенез

В основе СИБР лежит избыточное размножение бактерий в тонкой кишке. Эти микроорганизмы начинают активно расщеплять углеводы и другие компоненты пищи, из-за чего образуются газы, усиливаются вздутие и дискомфорт ¹. Одновременно бактериальный обмен может влиять на желчные кислоты, слизистую оболочку и процессы всасывания ³.

При длительном течении СИБР может приводить к нарушению переваривания жиров, снижению усвоения некоторых витаминов и микроэлементов, изменению стула и ухудшению нутритивного статуса ¹. У пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника избыточный бактериальный рост способен усиливать клинические проявления и утяжелять течение основного заболевания ⁶.

Отдельное значение имеет связь СИБР с микробиотой при болезни Крона. Исследования показывают, что у таких пациентов состав микробиоты может различаться в зависимости от наличия избыточного бактериального роста ⁷. При хронической сердечной недостаточности также описаны изменения кишечной микробиоты у пациентов с СИБР, что подчеркивает связь кишечника с системными заболеваниями ⁸.

Патогенез нельзя свести только к «лишним бактериям». Это сочетание нарушенной моторики, изменений микробиоты, ферментации, воспалительного фона, состояния слизистой и основного заболевания ².

Группы риска и факторы риска

Риск СИБР выше у людей, у которых нарушается продвижение содержимого по тонкой кишке или меняется анатомия пищеварительного тракта. Также значение имеют хронические заболевания, при которых страдают моторика, секреция, всасывание и состояние слизистой ¹.

К группам риска относятся:

• пациенты после операций на желудке и кишечнике;
• люди с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника;
• пациенты с синдромом раздраженного кишечника и выраженным вздутием;
• люди с заболеваниями, влияющими на моторику пищеварительного тракта;
• пациенты с коморбидными состояниями и длительным течением хронических болезней;
• люди с признаками мальабсорбции, дефицита витаминов или необъяснимым снижением массы тела.

У пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника СИБР может осложнять течение болезни и усиливать жалобы, поэтому врач оценивает не только активность воспаления, но и возможное присоединение избыточного бактериального роста ⁶.

При болезни Крона этот вопрос особенно важен, поскольку изменения микробиоты могут быть связаны как с самим заболеванием, так и с СИБР ⁷.

Первая помощь при появлении симптомов

Первая помощь при вздутии, спазмах и нарушении стула не должна заменять диагностику. Если симптомы возникли впервые, быстро усиливаются или сопровождаются тревожными признаками, важно обратиться к врачу ⁴. До консультации можно временно снизить пищевую нагрузку, пить достаточно жидкости и отказаться от продуктов, которые явно усиливают газообразование ³.

До осмотра врача допустимы осторожные меры:

• временно перейти на более простое питание без избытка жирной, острой и газообразующей пищи;
• пить воду небольшими порциями, особенно при жидком стуле;
• не принимать антибиотики самостоятельно;
• записать, какие продукты усиливают симптомы;
• отметить частоту стула, боль, температуру, примесь крови или потерю веса.

Такая самопомощь направлена на снижение дискомфорта и сбор информации для врача. Она не устраняет причину СИБР и не заменяет обследование ¹.

«Самостоятельный прием антибиотиков при вздутии и боли в животе — частая ошибка. До лечения нужно понять, действительно ли речь идет о СИБР, а не о воспалительном заболевании, инфекции, ферментной недостаточности или другой причине».

Осложнения

СИБР может протекать относительно легко, но при длительном течении он способен приводить к нарушениям всасывания и ухудшению питания. Возможны дефицит витаминов, снижение массы тела, хроническая диарея, слабость и ухудшение переносимости пищи ¹. У части пациентов симптомы становятся устойчивыми и заметно снижают качество жизни ².

При воспалительных заболеваниях кишечника присоединение СИБР может утяжелять течение основного заболевания. В исследованиях отмечено, что избыточный бактериальный рост в тонкой кишке способен усиливать кишечные проявления у пациентов с ВЗК ⁶. При болезни Крона наличие СИБР связано с особенностями микробиоты и может осложнять оценку активности заболевания ⁷.

Осложнения чаще возникают, когда СИБР долго не диагностируют или лечат только симптомы. Поэтому при повторяющемся вздутии, диарее, потере веса, анемии или признаках дефицита нутриентов нужна медицинская оценка ³.

Что нельзя делать при симптомах СИБР

При спазме и боли в животе важно не навредить себе до осмотра врача. СИБР может сопровождаться болью и вздутием, но такие же симптомы встречаются при острых состояниях, воспалении, кишечной инфекции и осложнениях заболеваний ЖКТ ⁴.

Не рекомендуется:

• самостоятельно начинать прием антибиотиков;
• многократно принимать обезболивающие, если боль нарастает;
• греть живот при сильной или необычной боли;
• игнорировать кровь в стуле, лихорадку, рвоту или резкое ухудшение состояния;
• резко ограничивать питание на длительный срок без врача;
• самостоятельно назначать жесткие диеты.

Особенно осторожным нужно быть пациентам с ВЗК, после операций на кишечнике и при выраженной коморбидности. У них похожие симптомы могут быть связаны не только с СИБР, но и с обострением основного заболевания ⁶.

Когда обращаться к врачу

Обратиться к врачу стоит, если вздутие, боль, урчание и нарушения стула сохраняются, повторяются или ухудшают повседневную жизнь. СИБР требует дифференциальной диагностики, потому что его симптомы пересекаются с СРК, воспалительными заболеваниями кишечника, ферментной недостаточностью и другими состояниями ³.

Консультация особенно нужна при следующих признаках:

• необъяснимое снижение массы тела;
• длительная диарея;
• кровь в стуле;
• лихорадка;
• ночные симптомы;
• анемия или выраженная слабость;
• симптомы после операций на органах пищеварения;
• ухудшение состояния на фоне болезни Крона или другого ВЗК.

При сочетании СИБР и СРК жалобы могут становиться более стойкими, поэтому пациенту важно не откладывать диагностику при длительном течении симптомов ⁵. У коморбидных пациентов вздутие живота требует особенно аккуратной оценки, поскольку причин может быть несколько одновременно ⁴.

Диагностика

Диагностика СИБР начинается с оценки жалоб, анамнеза, перенесенных операций, лекарств, сопутствующих заболеваний и особенностей питания. Врач уточняет характер стула, связь симптомов с едой, наличие боли, снижение массы тела и признаки дефицита нутриентов ¹.

Для подтверждения СИБР могут использовать дыхательные тесты. Они основаны на измерении водорода и метана в выдыхаемом воздухе после приема субстрата ³. Такой метод удобен, но требует правильной подготовки и грамотной интерпретации. Результат может зависеть от скорости кишечного транзита, исходной микробиоты и других факторов ².

Диагностика может включать:

• сбор анамнеза и анализ симптомов;
• оценку факторов риска и перенесенных операций;
• дыхательный тест с определением водорода и метана;
• лабораторные исследования при подозрении на дефициты или воспаление;
• обследование на основное заболевание, если симптомы указывают на ВЗК, СРК или другую патологию.

При болезни Крона и других воспалительных заболеваниях кишечника врач дополнительно оценивает активность основного процесса, потому что СИБР может имитировать или усиливать часть симптомов ⁶. При СРК диагностика помогает понять, связаны ли жалобы только с функциональным расстройством или есть сопутствующий избыточный бактериальный рост ⁵.

Лечение

Лечение СИБР строится вокруг 3 задач: уменьшить избыточный бактериальный рост, скорректировать симптомы и повлиять на причину, которая поддерживает нарушение. Универсальной схемы для всех пациентов нет, потому что СИБР может возникать при разных заболеваниях и состояниях ¹.

Тактика лечения зависит от причины, выраженности симптомов, результатов обследования и сопутствующей патологии ³. У пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, болезнью Крона, СРК или после операций врач учитывает основной диагноз и риск рецидива ⁵.

Антибактериальная и противомикробная терапия

Противомикробная терапия может назначаться при подтвержденном или клинически вероятном СИБР, когда врач видит связь симптомов с избыточным бактериальным ростом. Цель лечения — уменьшить бактериальную нагрузку в тонкой кишке и снизить связанные с ней симптомы ¹.

Эффективность антибиотиков при СИБР изучалась в систематических обзорах и метаанализах. В них оценивают симптоматический ответ и влияние терапии на результаты дыхательных тестов, но подчеркивают неоднородность данных и необходимость индивидуального подхода ⁹. Поэтому выбор препарата, длительность курса и необходимость повторного лечения должен определять врач ³.

Самостоятельный прием антибиотиков нежелателен. Он может смазать клиническую картину, повысить риск нежелательных реакций и не решить основную проблему, если СИБР поддерживается нарушением моторики, анатомическим фактором или активным воспалением ⁴.

Коррекция недостатка нутриентов и лечение основного заболевания

Если СИБР сопровождается нарушением всасывания, врач оценивает возможный дефицит витаминов, микроэлементов, белка и других нутриентов. При необходимости назначают лабораторный контроль и коррекцию выявленных нарушений ¹. Одновременно важно лечить основное заболевание: СРК, воспалительное заболевание кишечника, последствия операции, нарушение моторики или другую патологию, которая создает условия для бактериального роста ⁵.

У пациентов с ВЗК лечение СИБР не должно подменять контроль воспаления. Если избыточный бактериальный рост утяжеляет течение заболевания, врач оценивает обе проблемы одновременно ⁶. При болезни Крона также важно учитывать состояние микробиоты и особенности основного процесса ⁷.

При СИБР пробиотики и синбиотики не рассматривают как универсальную замену основной терапии, поскольку данные об их эффективности при этом состоянии неоднозначны. Однако в отдельных случаях, например после курса противомикробного лечения или при необходимости поддержки микробиоты, специалист может рассмотреть синбиотики. К таким средствам относится Нормобакт, сочетающий пробиотический и пребиотический компоненты.

Диета при СИБР

Питание при СИБР подбирают индивидуально. Цель диеты — уменьшить симптомы, снизить избыточную ферментацию и при этом не привести к дефициту питательных веществ ³. Жесткие ограничения без врача нежелательны, особенно если у пациента уже есть потеря веса, хроническая диарея или признаки мальабсорбции ¹.

Врач может рекомендовать:

• временно ограничить продукты, которые явно усиливают вздутие;
• вести пищевой дневник;
• избегать длительных самостоятельных исключающих диет;
• контролировать переносимость молочных продуктов, избытка сахаров и ферментируемых углеводов;
• постепенно расширять рацион после уменьшения симптомов;
• учитывать основное заболевание, возраст, массу тела и нутритивный статус.

Диета помогает контролировать жалобы, но не заменяет диагностику и лечение причины СИБР. Если симптомы быстро возвращаются при расширении рациона, нужна повторная оценка состояния ⁴.

Профилактика

Профилактика СИБР направлена на контроль факторов, которые нарушают моторику, меняют анатомию кишечника или ухудшают пищеварение. Полностью исключить риск нельзя, особенно если есть хроническое заболевание или перенесенная операция, но можно снизить вероятность рецидивов ¹.

Профилактические меры включают:

• лечение основного заболевания под наблюдением врача;
• отказ от самостоятельного приема антибиотиков;
• контроль симптомов после операций на органах пищеварения;
• своевременное обращение при длительном вздутии и нарушении стула;
• коррекцию нутритивных дефицитов при их выявлении;
• индивидуальный подбор питания без чрезмерных ограничений.

У пациентов с СРК важно отслеживать изменение характера симптомов, потому что присоединение СИБР может менять течение функционального расстройства ⁵. У людей с ВЗК профилактика осложнений требует контроля активности основного заболевания и внимательного отношения к новым или усиливающимся кишечным жалобам ⁶.

Рекомендации экспертов

• Не ставьте себе диагноз только по вздутию или урчанию в животе.
• Обсудите с врачом дыхательный тест, если симптомы сохраняются и есть факторы риска.
• Не начинайте пить антибиотики без назначения специалиста.
• Сообщите врачу о перенесенных операциях на желудке и кишечнике.
• Расскажите о хронических заболеваниях, особенно СРК, ВЗК и болезни Крона.
• Не используйте жесткие диеты без контроля нутритивного статуса.
• После лечения следите за возвращением симптомов и обсуждайте профилактику рецидивов.

Главное по теме

• СИБР — это синдром, при котором в тонкой кишке увеличивается количество бактерий и меняется их состав.
• Отдельный самостоятельный код МКБ для СИБР в предоставленных источниках не выделен.
• Симптомы часто включают вздутие, боль, урчание, диарею, запор или нестабильный стул.
• Диагностика требует оценки жалоб, факторов риска и, при необходимости, дыхательного теста.
• Лечение подбирает врач: оно может включать противомикробную терапию, коррекцию дефицитов, питание и лечение основной причины.

Нормобакт L для поддержки микрофлоры при СИБР

При синдроме избыточного бактериального роста (СИБР) важно уделять внимание поддержке баланса кишечной микробиоты. После лечебных курсов, коррекции рациона или приема антибактериальных препаратов специалист может рассмотреть дополнительные меры поддержки ЖКТ, ориентируясь на клиническую картину и индивидуальную переносимость компонентов.

Нормобакт L — комбинированная биологически активная добавка, объединяющая два активных компонента в одном саше:

• пробиотический штамм Lactobacillus rhamnosus GG в объеме 4×10⁹ КОЕ - самый изученный в мире пробиотический штамм, способствующий нормализации состояния кишечной микрофлоры и улучшению пищеварения ¹¹;
• фруктоолигосахариды (пребиотические пищевые волокна) ¹⁰.

Фруктоолигосахариды выполняют роль питательного субстрата для представителей полезной микрофлоры, стимулируя их рост и метаболическую активность. Благодаря синбиотической формуле продукт применяется как дополнительный источник пробиотических микроорганизмов для нормализации бактериального профиля кишечника.

В листке-вкладыше производитель указывает следующие ситуации, в которых целесообразно применение Нормобакт L:

• на фоне проведения антибиотикотерапии;
• после завершения курса антибактериальных препаратов;
• при функциональных нарушениях работы кишечника;
• в восстановительный период после ротавирусной инфекции;
• при акклиматизации и смене климатических условий.

Порционная упаковка в виде саше делает добавку удобной для пациентов любого возраста. Порошок разводят в небольшом количестве жидкости непосредственно перед употреблением. Детям раннего возраста, включая младенцев, смесь допустимо готовить на основе воды, детской смеси или сцеженного грудного молока ¹⁰.

Рекомендации по дозированию с учетом возрастных особенностей:

• дети от 1 месяца до 3 лет — 1 саше в сутки;
• дети старше 3 лет и взрослые — 1–2 саше в день;
• стандартный курс длится 10–14 дней;
• при сопутствующей антибиотикотерапии продолжительность приема может быть увеличена до 2–3 недель.

Готовый раствор рекомендуется принимать во время еды, сразу после приготовления. Важно строго соблюдать суточные нормы, указанные в сопроводительной документации ¹⁰.

При СИБР любые средства для модуляции микрофлоры следует применять под контролем специалиста, поскольку тактика ведения пациента зависит от этиологии симптомов и индивидуальных особенностей пищеварительного тракта.

Нормобакт L не является лекарственным препаратом и не заменяет основную терапию. Если клиническая картина дополняется интенсивной абдоминальной болью, необъяснимой потерей массы тела, многократной рвотой, лихорадкой или стойкими нарушениями стула, требуется очная консультация специалиста.