Дивертикул Меккеля у детей

Дивертикул Меккеля у детей — это врожденное мешковидное выпячивание стенки подвздошной кишки, которое формируется из-за неполного обратного развития желточного протока во внутриутробном периоде и может долго никак не проявляться, но при осложнениях способно вызывать кровотечение, воспаление, кишечную непроходимость, инвагинацию или перитонит ^{[1, 2]}.

Почему возникает дивертикул Меккеля

Дивертикул Меккеля относится к врожденным аномалиям развития кишечника. Он появляется не из-за питания ребенка, инфекций, запоров, лекарств или ошибок ухода после рождения. Причина закладывается еще во внутриутробном периоде, когда желточный проток должен полностью закрыться и исчезнуть, но его часть сохраняется в виде выпячивания на стенке подвздошной кишки ^{[1, 3]}.

Такой дивертикул называют истинным, потому что в его стенке могут присутствовать все слои кишечной стенки. Иногда внутри него обнаруживают участки ткани, которые в норме не характерны для этой зоны кишечника, например слизистую желудка или ткань поджелудочной железы. Именно такие участки могут участвовать в развитии язв, кровотечения или воспаления ^{[2, 3]}.

Факторы, которые связаны с появлением дивертикула Меккеля, можно описать так:

• нарушение обратного развития желточного протока;
• сохранение участка эмбриональной структуры у стенки подвздошной кишки;
• формирование врожденного выпячивания кишечной стенки;
• возможное наличие эктопированной слизистой;
• риск осложнений при воспалении, изъязвлении или нарушении проходимости кишечника.

Родителям важно понимать: дивертикул Меккеля невозможно предупредить питанием, режимом или профилактическими препаратами. До появления осложнений он нередко остается случайной находкой во время обследования или операции по другому поводу ^{[1, 3]}.

Не у каждого ребенка с дивертикулом Меккеля возникают симптомы. У части детей он остается бессимптомным. У других проявляется только тогда, когда развивается кровотечение, воспаление, перфорация, инвагинация, заворот или непроходимость кишечника ^{[1, 2, 4]}.

Как проявляется дивертикул Меккеля у ребенка

Симптомы зависят от того, осложнился дивертикул или нет. Бессимптомный дивертикул Меккеля может никак не влиять на самочувствие, аппетит, стул и развитие ребенка. В такой ситуации родители обычно не знают о его существовании ^{[1, 3]}.

Когда появляются осложнения, клиническая картина может быть разной. Иногда симптомы похожи на аппендицит, кишечную инфекцию, инвагинацию, воспалительное заболевание кишечника или другую патологию живота. Поэтому поставить диагноз только по жалобам обычно невозможно ^{[1, 4]}.

Возможные проявления осложненного дивертикула Меккеля:

• внезапная боль в животе;
• приступообразное беспокойство у маленького ребенка;
• рвота;
• тошнота;
• вздутие живота;
• задержка стула и газов;
• кровь в стуле;
• слабость;
• бледность;
• повышение температуры при воспалении;
• усиление боли при движении;
• напряжение мышц живота;
• ухудшение общего состояния.

Один из настораживающих вариантов — кровь в стуле без выраженной боли. Такое проявление может быть связано с язвообразованием рядом с дивертикулом, если в нем есть эктопированная слизистая желудка. Потеря крови иногда бывает заметной сразу, а иногда проявляется слабостью, бледностью и анемией ^{[1, 3]}.

При дивертикулите боль может напоминать острый аппендицит. Ребенок жалуется на живот, становится вялым, может появиться температура, тошнота, рвота, болезненность при осмотре. Без инструментальной диагностики отличить эти состояния бывает трудно ^{[2, 5]}.

При кишечной непроходимости на первый план выходят схваткообразные боли, вздутие, рвота, задержка стула и газов, беспокойство, нарастающее ухудшение состояния. У маленьких детей симптомы могут развиваться быстро, поэтому ждать самостоятельного улучшения опасно ^{[4, 6]}.

Инвагинация, связанная с дивертикулом Меккеля, может проявляться приступами боли, беспокойством, рвотой, кровью или слизью в стуле. У детей старше года при инвагинации врачи особенно внимательно ищут анатомическую причину, потому что она может поддерживать повторение эпизодов ^{[4, 6]}.

«Дивертикул Меккеля редко удается распознать только по жалобам. Его осложнения часто маскируются под аппендицит, инвагинацию, кишечную инфекцию или другое острое заболевание живота».

Формы и варианты течения

Дивертикул Меккеля может быть случайной находкой или причиной острого состояния. Поэтому в практическом смысле его рассматривают не только как анатомическую особенность, но и как возможный источник осложнений ^{[1, 3]}.

По клиническому течению можно выделить несколько вариантов:

• бессимптомный дивертикул;
• дивертикул с кишечным кровотечением;
• дивертикулит;
• дивертикул с перфорацией;
• дивертикул с кишечной непроходимостью;
• дивертикул как причина инвагинации;
• дивертикул, обнаруженный случайно во время операции.

Бессимптомный вариант часто не дает никаких признаков. Ребенок растет, ест, ходит в туалет и развивается без особенностей, а дивертикул обнаруживают случайно при хирургическом вмешательстве по другой причине ^{[1, 3]}.

Кровоточащий вариант чаще связан с повреждением слизистой и язвообразованием. Родители могут заметить кровь в стуле, потемнение стула, слабость, бледность или снижение активности ребенка. Такая ситуация требует очного обследования ^{[1, 3]}.

Дивертикулит — это воспаление дивертикула. По проявлениям он может напоминать аппендицит: боль в животе, температура, тошнота, болезненность при пальпации, напряжение мышц брюшной стенки. При осложненном течении возможна перфорация и перитонит ^{[2, 5]}.

Инвагинационный вариант возникает, когда дивертикул становится ведущей точкой для внедрения одного участка кишки в другой. В таком случае ребенок может испытывать приступы боли, становиться беспокойным, подтягивать ноги к животу, отказываться от еды, у него может появляться рвота ^{[4, 6]}.

По хирургической ситуации врачи дополнительно оценивают расположение дивертикула, ширину его основания, наличие воспаления, перфорации, кровотечения, эктопированной ткани и состояние прилежащего участка кишки. От этого зависит объем операции ^{[2, 3]}.

Классификация по МКБ-10

В Международной классификации болезней дивертикул Меккеля относится к врожденным аномалиям кишечника. Для него используется код Q43.0 — дивертикул Меккеля ^[1].

В медицинской документации врач может дополнительно уточнять клиническую ситуацию:

• дивертикул Меккеля без осложнений;
• дивертикул Меккеля с кровотечением;
• дивертикулит Меккеля;
• дивертикул Меккеля с перфорацией;
• дивертикул Меккеля с кишечной непроходимостью;
• дивертикул Меккеля как причина инвагинации;
• случайно выявленный дивертикул Меккеля.

Код помогает оформить диагноз, но не показывает тяжесть состояния. Для лечения важнее понимать, есть ли осложнение, насколько стабилен ребенок, присутствует ли кровотечение, перитонит, непроходимость или воспаление ^{[1, 2]}.

Как развивается патология

Патогенез дивертикула Меккеля начинается во внутриутробном периоде. На ранних этапах развития эмбриона желточный проток соединяет кишечник с желточным мешком. В норме затем он закрывается и исчезает. Если этот процесс проходит не полностью, может сохраниться участок, который превращается в дивертикул на стенке подвздошной кишки ^{[1, 3]}.

Сам по себе дивертикул может не нарушать работу кишечника. Проблемы возникают, когда в нем развивается воспаление, образуется язва, начинается кровотечение, дивертикул становится точкой фиксации для инвагинации или участвует в формировании непроходимости ^{[1, 4]}.

Механизмы осложнений можно представить так:

• эктопированная слизистая может выделять кислоту и провоцировать язвообразование;
• воспаление дивертикула может распространяться на соседние ткани;
• перфорация приводит к попаданию содержимого кишки в брюшную полость;
• дивертикул может стать ведущей точкой инвагинации;
• тяжи или особенности расположения могут участвовать в непроходимости;
• кровотечение может приводить к анемии и слабости.

При воспалении и перфорации состояние может быстро перейти в картину перитонита. В таких случаях лечение проводится хирургически, а тактика зависит от выраженности воспаления, состояния ребенка и изменений в прилежащем участке кишки ^{[2, 5]}.

При инвагинации дивертикул может втягиваться в просвет кишки и становиться причиной внедрения кишечных сегментов. В публикациях по детской хирургии подчеркивается, что у детей старше года при инвагинации нужно внимательно исключать анатомическую причину, включая дивертикул Меккеля ^{[4, 6]}.

Возможные осложнения

Осложнения дивертикула Меккеля могут развиваться внезапно. У ребенка, который до этого чувствовал себя нормально, может появиться боль, кровь в стуле, рвота или признаки кишечной непроходимости. Поэтому родителям важно знать не редкое название диагноза, а симптомы, при которых нужна срочная оценка ^{[1, 4]}.

К возможным осложнениям относятся:

• кишечное кровотечение;
• анемия после повторной или скрытой кровопотери;
• дивертикулит;
• перфорация дивертикула;
• перитонит;
• кишечная непроходимость;
• инвагинация;
• заворот кишки;
• ущемление кишечных петель;
• спаечный процесс после воспаления или операции;
• повторные эпизоды боли при нераспознанной причине.

Кровотечение может быть безболезненным или сопровождаться слабостью, бледностью, снижением активности. Если кровь видна в стуле, ребенка нужно показать врачу, даже если живот болит не сильно ^{[1, 3]}.

Дивертикулит и перфорация относятся к острым хирургическим состояниям. Они могут сопровождаться болью, температурой, напряжением живота, тошнотой, рвотой и ухудшением общего состояния. При перитоните важны быстрая диагностика, подготовка к операции и послеоперационное наблюдение ^{[2, 5]}.

Непроходимость и инвагинация могут проявляться приступообразными болями, рвотой, вздутием, задержкой стула и газов, беспокойством у маленького ребенка. При таких признаках нельзя давать слабительные, делать клизмы или ждать, что кишечник «сам заработает» ^{[4, 6]}.

После операции возможны общие послеоперационные риски: боль, временное нарушение стула, инфекционные осложнения, спаечный процесс, индивидуальные реакции на питание и лекарства. Поэтому даже после успешного вмешательства ребенку требуется наблюдение врача ^{[2, 5]}.

Когда нужно срочно обратиться к врачу

Срочная медицинская помощь нужна, если симптомы похожи на кишечное кровотечение, непроходимость, инвагинацию, аппендицит, перитонит или другое острое состояние живота. В таких ситуациях домашнее наблюдение небезопасно ^{[4, 5, 6]}.

Немедленно обратиться к врачу нужно при следующих признаках:

• кровь в стуле;
• черный или необычно темный стул;
• сильная боль в животе;
• приступообразная боль с периодами резкого беспокойства;
• многократная рвота;
• зеленоватая рвота;
• вздутие живота;
• задержка стула и газов;
• высокая температура;
• резкая слабость;
• бледность;
• сонливость или необычная вялость;
• напряжение мышц живота;
• боль, усиливающаяся при движении;
• ухудшение состояния после краткого улучшения.

Такие признаки не нужно объяснять только «несварением», запором или кишечной инфекцией. Схожие симптомы бывают при разных заболеваниях, включая острый аппендицит, инвагинацию, кишечную инфекцию, инфекцию мочевыводящих путей и воспалительные заболевания кишечника ^{[6, 7, 8, 9, 10, 11]}.

До осмотра врача не стоит давать ребенку обезболивающие, слабительные, антибиотики, делать клизму или греть живот. Эти действия могут ухудшить состояние или затруднить оценку симптомов ^{[5, 6]}.

Как диагностируют дивертикул Меккеля

Диагностика дивертикула Меккеля может быть сложной, потому что симптомы часто имитируют другие заболевания живота. Врач оценивает жалобы, возраст ребенка, характер боли, наличие крови в стуле, рвоту, температуру, признаки непроходимости, данные осмотра и результаты исследований ^{[1, 4]}.

На первичном этапе врач уточняет важные детали:

• когда появились симптомы;
• где болит живот;
• приступообразная боль или постоянная;
• есть ли кровь в стуле;
• была ли рвота;
• отходят ли газы;
• есть ли температура;
• менялся ли аппетит;
• была ли похожая боль раньше;
• есть ли признаки слабости и бледности;
• были ли операции на животе;
• какие лекарства ребенок получал до осмотра.

После осмотра врач выбирает обследования. Их объем зависит от состояния ребенка и ведущего симптома: боли, кровотечения, рвоты, непроходимости или подозрения на воспаление ^{[1, 4, 5]}.

В диагностике могут применяться разные методы:

• общий анализ крови;
• биохимические показатели по показаниям;
• оценка признаков анемии;
• анализы при подозрении на воспаление;
• УЗИ органов брюшной полости;
• методы визуализации при подозрении на инвагинацию;
• радиоизотопное исследование по показаниям;
• диагностическая лапароскопия;
• гистологическое исследование удаленного материала.

УЗИ помогает оценить состояние органов брюшной полости, признаки инвагинации, непроходимости, воспаления или жидкости в брюшной полости. Но нормальное или неубедительное УЗИ не всегда полностью исключает дивертикул Меккеля, особенно если симптомы сохраняются ^{[4, 6]}.

При кровотечении может обсуждаться поиск эктопированной слизистой желудка. Тактика зависит от доступности метода, возраста ребенка, выраженности кровопотери и клинической картины ^{[1, 3]}.

Диагностическая лапароскопия может стать методом уточнения диагноза, если есть признаки острой хирургической патологии, а неинвазивные методы не дают полного ответа. Она позволяет осмотреть брюшную полость и при необходимости сразу перейти к лечению ^{[3, 5]}.

Важная часть диагностики — исключение похожих состояний. Врач может рассматривать аппендицит, кишечную инфекцию, инвагинацию другой причины, воспалительные заболевания кишечника, инфекцию мочевыводящих путей, пищевую аллергию, запор и другие заболевания ^{[6, 7, 8, 9, 10, 11]}.

«При подозрении на осложнение дивертикула Меккеля врач действует как при остром животе: сначала оценивает безопасность ребенка, признаки кровотечения и непроходимости, а затем уточняет источник проблемы».

Лечение дивертикула Меккеля

Лечение зависит от того, как выявлен дивертикул и есть ли осложнения. Если он стал причиной кровотечения, воспаления, перфорации, инвагинации или непроходимости, основным методом становится хирургическое лечение ^{[1, 2, 3]}.

Возможные хирургические подходы включают разные варианты:

• удаление дивертикула;
• резекцию участка подвздошной кишки с дивертикулом;
• восстановление непрерывности кишечника;
• устранение инвагинации;
• санацию брюшной полости при перитоните;
• лапароскопический доступ при подходящих условиях;
• открытое вмешательство при тяжелом или сложном течении.

Объем операции выбирают индивидуально. Врач учитывает ширину основания дивертикула, наличие воспаления, перфорации, кровотечения, состояние соседней кишки, возраст ребенка и общую тяжесть состояния ^{[2, 3]}.

При перфоративном дивертикулите и перитоните хирургическая тактика особенно сложна. В публикациях по детской хирургии описываются варианты резекции пораженного сегмента кишки и формирования анастомоза с учетом состояния ребенка и брюшной полости ^{[2, 5]}.

Если дивертикул обнаружен случайно во время операции по другому поводу, решение об удалении принимает хирург. Оно зависит от внешнего вида дивертикула, его основания, возраста ребенка, риска осложнений, основной операции и конкретной клинической ситуации ^{[1, 3]}.

Самостоятельного лечения дивертикула Меккеля не существует. Нельзя устранить врожденное выпячивание диетой, ферментами, пробиотиками, сорбентами, массажем или слабительными. Эти меры не влияют на анатомическую причину и не должны заменять хирургическую помощь при осложнениях ^{[1, 2]}.

Реабилитация после лечения

Реабилитация зависит от причины операции, объема вмешательства и состояния ребенка до лечения. После неосложненного удаления восстановление обычно проходит легче, чем после перитонита, кровопотери, непроходимости или резекции участка кишки ^{[2, 5]}.

В послеоперационном периоде врач контролирует несколько направлений:

• боль;
• температуру;
• восстановление стула;
• переносимость питания;
• состояние послеоперационной раны;
• признаки воспаления;
• уровень гемоглобина при кровотечении;
• водный баланс;
• активность ребенка;
• динамику аппетита;
• реакцию на лекарства;
• необходимость повторного осмотра.

Питание после операции расширяют постепенно. Ребенку не стоит сразу возвращаться к тяжелой, жирной, раздражающей пище. Конкретный режим зависит от возраста, объема операции, функции кишечника и рекомендаций хирурга ^{[2, 5]}.

Если до операции было кровотечение, врач может контролировать показатели крови и решать вопрос о коррекции анемии. Если был перитонит или длительное воспаление, восстановление может занять больше времени и потребовать более внимательного наблюдения ^{[2, 5]}.

После операций, кишечной инфекции, курса антибиотиков, вздутия или нестабильного стула специалист может дополнительно рассмотреть поддержку кишечной микробиоты. Одним из возможных вариантов является Нормобакт L — синбиотик, который содержит Lactobacillus rhamnosus GG и фруктоолигосахариды ^{[12, 13]}. Перед применением проконсультируйтесь с врачом.

Профилактика

Специфической профилактики дивертикула Меккеля не существует, потому что это врожденная аномалия. Родители не могут предотвратить его появление питанием, режимом, витаминами, массажем или лекарствами ^{[1, 3]}.

Профилактика осложнений в бытовом смысле сводится к внимательному отношению к тревожным симптомам:

• не игнорировать кровь в стуле;
• обращаться к врачу при внезапной сильной боли;
• не лечить рвоту и вздутие слабительными;
• не греть живот при подозрении на острое состояние;
• не давать обезболивающие до осмотра при нарастающей боли;
• помнить, что боль при дивертикуле может напоминать аппендицит;
• сообщать врачу о повторных эпизодах боли и кровотечения;
• проходить контроль после операции в назначенные сроки.

Если дивертикул был удален, дальнейшая профилактика связана уже не с самим дивертикулом, а с восстановлением после операции: соблюдением режима, контролем стула, питанием по возрасту, обращением к врачу при температуре, боли, рвоте, нарушении стула или изменении послеоперационной раны ^{[2, 5]}.

Рекомендации экспертов

При дивертикуле Меккеля главная задача родителей — не пытаться распознать редкую патологию самостоятельно, а вовремя реагировать на признаки острого живота, кровотечения или непроходимости. Эти состояния требуют очной оценки ^{[1, 4, 6]}.

Практические рекомендации можно сформулировать так:

• не игнорировать кровь в стуле даже без боли;
• вызывать врача при сильной или приступообразной боли;
• не давать слабительные при вздутии и рвоте;
• не греть живот при подозрении на воспаление;
• не откладывать помощь при задержке стула и газов с ухудшением состояния;
• сообщать врачу о повторных эпизодах боли;
• соблюдать назначения после операции;
• расширять питание только по рекомендации специалиста;
• приходить на контрольные осмотры после хирургического лечения;
• не заменять срочную помощь домашними методами.

Такие правила не позволяют предупредить врожденную аномалию, но помогают снизить риск позднего обращения при осложнениях ^{[1, 2, 6]}.

Главное о дивертикуле Меккеля

Коротко о самом важном:

• дивертикул Меккеля — врожденное выпячивание стенки подвздошной кишки;
• у части детей он долго не вызывает симптомов;
• опасность связана с осложнениями: кровотечением, воспалением, инвагинацией и непроходимостью;
• кровь в стуле может появляться даже без сильной боли;
• при осложнениях основное лечение хирургическое;
• после операции важны наблюдение, питание по рекомендации врача и контроль тревожных симптомов.

Эти выводы помогают родителям ориентироваться в теме, но не заменяют осмотр детского хирурга при боли, крови в стуле, рвоте, вздутии или ухудшении состояния ^{[1, 2]}.

Нормобакт L как дополнительная поддержка микрофлоры в восстановительный период

Дивертикул Меккеля у детей относится к состояниям, которые требуют медицинской оценки и, при осложнениях, специализированного лечения ^[14]. Нормобакт L не влияет на анатомическую причину заболевания и не заменяет наблюдение врача. Но в восстановительный период, особенно после кишечного дискомфорта, изменения питания, антибактериальной терапии или хирургического вмешательства, может быть актуальна поддержка микрофлоры ^{[14, 15]}. В этом случае актуально применение пробиотиков с высоким профилем эффективности и безопасности в детской практике

Нормобакт L содержит штамм Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) и фруктоолигосахариды ^[13]. Нормобакт L рекомендуется как источник пробиотических микроорганизмов для пополнения бактериальной флоры кишечника.

Lactobacillus rhamnosus GG в его составе считается самым изученным пробиотиком в мире. Всемирная организация гастроэнтерологов рекомендует прием пробиотического штамма LGG для поддержки кишечного баланса у детей в определенных ситуациях ^[16]. Для ребенка в восстановительном периоде это помогает быстрее нормализовать стул, уменьшить вздутие и легче переносить возвращение к привычной еде.

Содержимое саше растворяют в воде, йогурте или молоке и принимают во время еды; грудным детям с 1 месяца и детям до 3 лет — по 1 саше в день, детям старше 3 лет и взрослым — по 1–2 саше в день. Средний курс — 10–14 дней, в период антибиотикотерапии — 2–3 недели ^[13]. Нормобакт L не заменяет врачебную диагностику. . При боли, крови в стуле, рвоте, температуре, слабости или ухудшении самочувствия нельзя ограничиваться поддержкой микрофлоры. Перед применением проконсультируйтесь со специалистом.