Острый гастроэнтерит

Острый гастроэнтерит — внезапно развивающееся заболевание, при котором воспалительный процесс затрагивает желудок и преимущественно тонкий кишечник. Оно относится к наиболее частым причинам диареи, рвоты и боли в животе, особенно в детском возрасте ¹. Главная непосредственная опасность гастроэнтерита связана не с частотой стула как таковой, а с потерей жидкости и электролитов, поэтому основой помощи становится своевременная регидратация ².

Что такое острый гастроэнтерит

Острый гастроэнтерит представляет собой клинический синдром, который обычно начинается с жидкого или учащенного стула. Диарея может сочетаться с тошнотой, рвотой, спазмами в животе, повышением температуры, слабостью и снижением аппетита ¹.

Термин объединяет заболевания разного происхождения. Чаще всего гастроэнтерит связан с вирусной инфекцией, однако похожую картину могут вызывать бактерии, пищевые токсины и некоторые неинфекционные факторы. При вовлечении толстой кишки и появлении воспалительных примесей в кале врач может использовать термин «энтероколит» ³.

При инфекционном гастроэнтерите возбудитель повреждает клетки кишечной слизистой или меняет секрецию воды и электролитов. В результате содержимое продвигается быстрее, всасывание нарушается, а количество жидкости в просвете кишечника увеличивается ⁴.

Причины

Причину заболевания не всегда можно определить только по симптомам. Водянистая диарея и рвота чаще встречаются при вирусной инфекции, а кровь и слизь в стуле могут указывать на воспалительное поражение кишечника. Однако окончательную оценку проводит врач ³.

Вирусные гастроэнтериты

Вирусы являются одной из основных причин острых кишечных инфекций. Наиболее известны ротавирус и норовирус. Также заболевание могут вызывать кишечные аденовирусы, астровирусы и другие возбудители ¹.

Ротавирус поражает зрелые клетки ворсинок тонкой кишки. Из-за повреждения энтероцитов временно снижается активность ферментов, участвующих в переваривании углеводов, прежде всего лактозы. Нерасщепленные углеводы удерживают воду в кишечнике и усиливают газообразование, поэтому диарея может сочетаться с урчанием и вздутием ¹.

Для ротавирусного гастроэнтерита характерны острое начало, повторная рвота, водянистый стул, лихорадка и быстрое развитие обезвоживания. Особенно уязвимы дети раннего возраста, у которых ограничены запасы жидкости ¹.

Норовирус отличается высокой заразностью и способен вызывать вспышки в семьях, медицинских учреждениях, гостиницах, учебных заведениях и других коллективах. В клинической картине часто заметно преобладает рвота, хотя диарея, боль в животе и температура также возможны ⁵.

Бактериальные причины

Бактериальный гастроэнтерит может быть связан с сальмонеллами, шигеллами, кампилобактериями, патогенными штаммами кишечной палочки и другими микроорганизмами. Заражение нередко происходит через продукты или воду ³.

Одни бактерии выделяют токсины, которые усиливают секрецию жидкости в кишечник. Другие проникают в слизистую оболочку и вызывают воспаление. При инвазивной инфекции могут появляться кровь, слизь, болезненные позывы к дефекации и выраженная лихорадка ⁴.

Пищевые токсикозы развиваются после употребления продуктов, в которых уже накопился бактериальный токсин. В таких случаях симптомы могут начаться быстро, а ведущим проявлением становится многократная рвота.

Антибиотик-ассоциированная диарея иногда связана с Clostridioides difficile. Вероятность такой инфекции учитывают при появлении жидкого стула во время антибактериальной терапии, после ее завершения или после недавней госпитализации ⁶.

Неинфекционные причины

Симптомы, напоминающие гастроэнтерит, могут появляться при пищевой аллергии, временной непереносимости отдельных компонентов пищи или побочном действии лекарств. В этих случаях заразность для окружающих отсутствует.

Связь с определенным продуктом, повторяемость реакции, наличие сыпи, отека или дыхательных симптомов могут указывать на аллергию. Однако самостоятельно отличить ее от кишечной инфекции не всегда возможно, особенно в первые часы заболевания ³.

Похожую клиническую картину способны давать аппендицит, кишечная непроходимость, панкреатит и другие состояния. Поэтому сильную локальную боль, желчную рвоту или быстрое ухудшение нельзя считать обычным гастроэнтеритом.

Как передается инфекция

Основным механизмом передачи кишечных инфекций является фекально-оральный. Возбудитель из кишечника заболевшего человека через руки, предметы, пищу или воду попадает в рот другого человека ¹.

Передача возможна несколькими путями:

• через немытые руки;
• через общую посуду, полотенца и предметы ухода;
• через загрязненные поверхности;
• через воду;
• через недостаточно обработанную пищу;
• при контакте с заболевшим или носителем инфекции.

При норовирусном гастроэнтерите заражение может происходить также при распространении мелких частиц рвотных масс и последующем загрязнении поверхностей ⁵.

Человек иногда продолжает выделять возбудителя после уменьшения симптомов. Поэтому правила гигиены следует соблюдать не только в период активной рвоты и диареи, но и некоторое время после улучшения состояния.

Основные симптомы

Заболевание обычно начинается остро. Конкретное сочетание проявлений зависит от возбудителя, возраста, общего состояния и выраженности потери жидкости ³.

Наиболее частыми симптомами являются:

• жидкий или учащенный стул;
• тошнота;
• повторная рвота;
• спазмы или разлитая боль в животе;
• урчание и вздутие;
• повышение температуры;
• слабость;
• головная боль;
• снижение аппетита.

При вирусной инфекции стул чаще водянистый, без видимой крови. Появление крови, большого количества слизи и болезненных ложных позывов требует врачебной оценки, поскольку может быть связано с инвазивной бактериальной инфекцией ⁴.

Лихорадка не позволяет надежно отличить вирусное заболевание от бактериального. Решение о характере инфекции принимают по совокупности симптомов, эпидемиологическому анамнезу и результатам обследования.

Главная опасность — обезвоживание

Рвота и диарея приводят к потере не только воды, но и натрия, калия и других электролитов. При высокой температуре потребность в жидкости дополнительно увеличивается ².

Особенно быстро обезвоживание развивается у младенцев, пожилых людей, пациентов с хроническими заболеваниями и при частой рвоте. Тяжесть состояния оценивают комплексно: по поведению, жажде, влажности слизистых, частоте мочеиспускания и состоянию кровообращения ¹.

Легкая степень

При небольшой потере жидкости обычно сохраняются активность и способность пить. Возможны:

• жажда;
• небольшая сухость губ;
• более темная моча;
• умеренное уменьшение мочеиспускания.

На этой стадии своевременное питье с растворами для пероральной регидратации помогает не допустить дальнейшего ухудшения ².

Умеренная степень

По мере нарастания дефицита жидкости симптомы становятся заметнее:

• выраженная сухость во рту;
• редкое мочеиспускание;
• отсутствие слез у ребенка;
• запавшие глаза;
• вялость;
• раздражительность;
• учащенный пульс;
• плохая переносимость питья.

Умеренное обезвоживание требует быстрой оценки и активной регидратации. При невозможности восполнять потери через рот может понадобиться медицинская помощь ¹.

Тяжелая степень

Тяжелое обезвоживание является неотложным состоянием. Возможны нарушение сознания, резкая слабость, почти полное отсутствие мочи, холодные конечности, слабый пульс и снижение артериального давления ².

Без лечения уменьшается объем циркулирующей крови, ухудшается работа почек и может развиться гиповолемический шок. В такой ситуации требуется госпитализация и внутривенное введение растворов.

«При гастроэнтерите необходимо оценивать не только частоту стула. Гораздо важнее, пьет ли человек, сохраняется ли мочеиспускание и нет ли нарастающей вялости — основных признаков значимой потери жидкости».

Диагностика

В большинстве случаев диагноз устанавливают на основании жалоб, осмотра и эпидемиологического анамнеза. Врач уточняет частоту и характер стула, количество эпизодов рвоты, наличие крови, температуру, способность пить и объем мочеиспускания ³.

Также имеют значение:

• контакт с заболевшими;
• употребление подозрительных продуктов;
• качество питьевой воды;
• недавние поездки;
• групповые случаи заболевания;
• прием антибиотиков;
• недавняя госпитализация.

Главным этапом осмотра является оценка обезвоживания. Врач обращает внимание на общее состояние, слизистые оболочки, пульс, давление и динамику массы тела ¹.

При легком типичном течении большой объем исследований обычно не требуется. Анализы крови, определение электролитов и показателей функции почек проводят преимущественно при тяжелом состоянии или выраженной дегидратации ².

Исследование кала может потребоваться при крови в испражнениях, затяжной или тяжелой диарее, иммунодефиците, недавней антибиотикотерапии либо групповой вспышке. Вирусные антигены и генетический материал возбудителей выявляют лабораторными методами ³.

Ультразвуковое исследование не подтверждает гастроэнтерит, но может использоваться для исключения аппендицита, инвагинации, непроходимости и других заболеваний.

Лечение острого гастроэнтерита

Тактика зависит от выраженности обезвоживания, частоты рвоты, возраста и общего состояния. Приоритетом является восполнение жидкости, а не назначение большого количества лекарств ⁴.

Регидратация — основа лечения

Для питья предпочтительны специальные растворы для пероральной регидратации. В них содержатся глюкоза и электролиты в соотношении, которое способствует всасыванию воды через кишечную стенку ².

Обычная вода восполняет часть жидкости, но не полностью компенсирует потерю солей. Сладкие газированные напитки и неразбавленные соки содержат много сахара и могут усилить осмотическую диарею.

При рвоте жидкость дают дробно — небольшими порциями через короткие интервалы. Такой способ обычно переносится лучше, чем попытка сразу выпить большой объем ².

После каждого эпизода жидкого стула продолжают восполнять потери. Точный объем зависит от возраста, массы тела и степени обезвоживания, поэтому при выраженных симптомах схему определяет врач.

Если человек не способен пить, вся жидкость сразу выходит с рвотой или появляются признаки тяжелого обезвоживания, требуется внутривенная регидратация ¹.

Диета в остром периоде

Длительное голодание при гастроэнтерите не рекомендуется. После начала регидратации питание постепенно возобновляют с учетом аппетита и переносимости ⁴.

Подходящими могут быть привычные простые блюда:

• каши;
• супы;
• рис;
• картофель;
• нежирное мясо;
• хлеб;
• кисломолочные продукты при нормальной переносимости.

Рацион не должен ограничиваться только сухарями и рисом на протяжении многих дней. Организму нужны энергия и белок для восстановления слизистой кишечника.

Жирные, очень сладкие и тяжело переносимые продукты временно ограничивают. При выраженном вздутии и усилении диареи после молока врач может учитывать временную вторичную лактазную недостаточность, особенно после ротавирусной инфекции ¹.

Грудное вскармливание при заболевании продолжают. Оно помогает поддерживать поступление жидкости и питательных веществ ³.

Симптоматическая терапия

Жаропонижающие, противорвотные и другие средства применяют по назначению врача с учетом возраста и противопоказаний. Противорвотный препарат иногда используют, чтобы облегчить проведение регидратации, но он не устраняет причину инфекции ⁴.

Средства, резко подавляющие моторику кишечника, подходят не всем. Они могут быть противопоказаны детям, а также при высокой температуре и крови в стуле.

Энтеросорбенты и пробиотики рассматриваются только как дополнительные средства. Ни один из этих методов не заменяет восполнение жидкости ⁶.

Когда нужны антибиотики

Большинство случаев вирусного гастроэнтерита не требует антибиотиков. Антибактериальные препараты не действуют на ротавирус и норовирус, а необоснованный прием способен вызвать побочные реакции и изменить кишечную микрофлору ³.

Антибиотики назначают при отдельных подтвержденных или вероятных бактериальных инфекциях, тяжелом течении, высоком риске осложнений и других специальных показаниях. Препарат выбирает врач с учетом предполагаемого возбудителя ⁶.

При некоторых инфекциях, сопровождающихся кровянистой диареей, самостоятельная антибиотикотерапия может быть небезопасна. В частности, особой осторожности требует инфекция, вызванная шига-токсин-продуцирующей кишечной палочкой, из-за риска гемолитико-уремического синдрома.

«Антибиотик не является универсальным средством от кишечной инфекции. При вирусном гастроэнтерите он бесполезен, а при некоторых бактериальных вариантах выбор препарата требует особой осторожности».

Восстановление после острого периода

После прекращения рвоты и уменьшения диареи самочувствие восстанавливается не всегда сразу. Слизистой тонкой кишки требуется время для нормализации ферментативных процессов, всасывания и моторики ¹.

Почему кишечник продолжает реагировать после болезни

После гастроэнтерита могут временно сохраняться:

• урчание;
• вздутие;
• повышенное газообразование;
• нестабильный стул;
• дискомфорт после еды;
• снижение аппетита;
• непереносимость некоторых продуктов.

Такие проявления могут быть связаны с повреждением энтероцитов, временным снижением активности лактазы и изменением состава кишечной микрофлоры ¹.

В большинстве случаев симптомы постепенно уменьшаются. Затяжная диарея, снижение массы тела, кровь в стуле или ухудшение состояния требуют повторного обращения к врачу ³.

Восстановление микрофлоры

Острый гастроэнтерит — это вирусное или бактериальное поражение слизистой желудочно-кишечного тракта, при котором кишечная микрофлора заметно страдает. В начале заболевания главная задача — не допустить обезвоживания и оценить тяжесть состояния. После острого периода кишечник может еще реагировать на еду вздутием, урчанием, нестабильным стулом и снижением аппетита, и восстановление баланса полезных бактерий считается важной частью восстановления после болезни ^{12, 13}.

Синбиотик Нормобакт L содержит пробиотический штамм Lactobacillus rhamnosus GG в высокой концентрации 4 миллиарда бактерий и фруктоолигосахариды ⁹. Нормобакт L рекомендуется как источник пробиотических микроорганизмов для пополнения бактериальной флоры кишечника, в том числе при кишечных расстройствах, вызванных бактериальными и вирусными кишечными инфекциями ⁹.

Штамм лактобактерий LGG считается самым изученным пробиотиком в мире. Современный научный обзор клинических исследований показал, что LGG достоверно сокращает длительность диареи и время госпитализации у детей с острым гастроэнтеритом ¹¹.

Всемирная гастроэнтерологическая организация рекомендует LGG как штамм, широко изученный при острой кишечной инфекции у детей и взрослых ⁸, а большой научный обзор LGG за 30 лет применения описывает результаты исследований LGG при кишечных инфекциях у разных возрастных групп ¹⁰.

Прием LGG во время и в период восстановления после острого гастроэнтерита помогает быстрее вернуться к привычной еде, нормализовать стул и снизить чувствительность кишечника после перенесённой инфекции.

Содержимое саше растворяют в достаточном количестве жидкости и принимают во время еды ⁹. Нормобакт L не заменяет регидратацию и лечение причины гастроэнтерита. При крови в стуле, многократной рвоте, высокой температуре, сонливости или редком мочеиспускании нужна медицинская помощь. Перед применением проконсультируйтесь со специалистом.

Постепенное возвращение к обычному питанию

По мере улучшения самочувствия рацион расширяют постепенно. Не следует надолго исключать основные группы продуктов без медицинских показаний ⁴.

В первые дни ориентируются на переносимость пищи. Небольшие порции могут восприниматься легче, чем обильные приемы пищи. При возвращении аппетита объем постепенно увеличивают.

После ротавирусного гастроэнтерита молоко иногда временно усиливает вздутие и диарею из-за вторичной лактазной недостаточности. Полностью исключать молочные продукты всем пациентам не требуется: решение зависит от реакции организма и рекомендаций врача ¹.

Длительная ограничительная диета замедляет возврат к полноценному питанию. После стабилизации стула большинство людей может постепенно перейти к привычному рациону.

Профилактика

Профилактика направлена на разрыв фекально-орального механизма передачи и обеспечение пищевой безопасности ³.

Чтобы снизить риск заражения, рекомендуется:

• мыть руки с мылом после туалета и перед едой;
• использовать безопасную питьевую воду;
• тщательно мыть овощи и фрукты;
• подвергать мясо, рыбу и яйца достаточной термической обработке;
• хранить сырые и готовые продукты отдельно;
• соблюдать температурный режим хранения;
• не готовить пищу для других во время диареи и рвоты;
• дезинфицировать загрязненные поверхности;
• выделить заболевшему отдельное полотенце и посуду.

При норовирусной инфекции особенно важна тщательная обработка поверхностей, поскольку возбудитель обладает высокой заразностью ⁵.

Специфической мерой профилактики тяжелого ротавирусного гастроэнтерита у детей является вакцинация. Ее проводят в предусмотренные сроки по соответствующей схеме ¹.

Когда срочно обращаться к врачу

Некоторые симптомы могут указывать на тяжелое обезвоживание, инвазивную инфекцию или заболевание, которое только напоминает гастроэнтерит ².

Срочная медицинская помощь необходима при следующих признаках:

• кровь в стуле;
• черный стул;
• зеленая, или желчная, рвота;
• многократная рвота и невозможность пить;
• редкое или отсутствующее мочеиспускание;
• выраженная сухость во рту;
• сонливость, заторможенность или нарушение сознания;
• высокая или длительно сохраняющаяся температура;
• сильная либо нарастающая локальная боль;
• холодные конечности и слабый пульс;
• судороги;
• признаки обезвоживания у младенца;
• ухудшение состояния при хроническом заболевании или иммунодефиците.

Желчная рвота и нарастающая локальная боль могут быть связаны с кишечной непроходимостью, инвагинацией или аппендицитом. В таких ситуациях нельзя ограничиваться домашним лечением кишечной инфекции ³.

Советы от специалиста

Во время болезни полезно придерживаться нескольких практических правил:

• начинать восполнение жидкости с первых эпизодов диареи или рвоты;
• использовать раствор для пероральной регидратации;
• при тошноте пить часто и небольшими порциями;
• контролировать частоту мочеиспускания;
• не использовать сладкие газированные напитки вместо регидратационного раствора;
• не соблюдать длительную голодную паузу;
• продолжать грудное вскармливание;
• не принимать антибиотики самостоятельно;
• не применять средства, подавляющие моторику, без консультации врача;
• соблюдать гигиену, чтобы не заразить окружающих.

Своевременная регидратация и наблюдение за признаками обезвоживания имеют большее значение, чем попытка быстро прекратить диарею любым способом ².

Главное по теме

• Острый гастроэнтерит чаще всего имеет инфекционное происхождение.
• Основные симптомы — диарея, рвота, боль в животе и лихорадка.
• Главная опасность связана с обезвоживанием и потерей электролитов.
• Основа лечения — растворы для пероральной регидратации.
• Длительное голодание не требуется.
• Антибиотики назначают только по определенным показаниям.