Синдром мальабсорбции

Синдром мальабсорбции — это комплекс нарушений, при которых пищевые вещества недостаточно расщепляются, всасываются в тонкой кишке или транспортируются в кровь и лимфу. В результате организм недополучает белки, жиры, углеводы, витамины, минералы и воду, что может проявляться хронической диареей, изменением стула, снижением массы тела, анемией, отеками, слабостью и задержкой роста у детей ^[1].

Почему возникает синдром мальабсорбции

Мальабсорбция не является одной самостоятельной болезнью. Это следствие разных заболеваний и состояний, нарушающих один или несколько этапов пищеварения. Проблема может возникнуть до контакта пищи со слизистой оболочкой кишечника, непосредственно на поверхности энтероцитов или на этапе переноса питательных веществ во внутреннюю среду организма.

Для нормального усвоения пищи необходима согласованная работа желудка, поджелудочной железы, печени, желчевыводящей системы, тонкой кишки, кишечной микробиоты, кровеносных и лимфатических сосудов. Нарушение в любом из этих звеньев способно уменьшить поступление нутриентов.

При хроническом панкреатите может снижаться поступление пищеварительных ферментов в двенадцатиперстную кишку. Особенно страдает переваривание жиров: возникает стеаторея, стул становится объемным, жирным, плохо смывается, а организм недополучает жирорастворимые витамины ^[2].

У детей выраженная внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы может сопровождать муковисцидоз. При этом нарушение усвоения пищи сочетается с недостаточной прибавкой массы, частым объемным стулом и дефицитом нутриентов ^[3].

Повреждение ворсинок тонкой кишки характерно для целиакии. Употребление глютена у человека с генетической предрасположенностью поддерживает иммунное воспаление слизистой, уменьшает всасывающую поверхность и может приводить к дефициту железа, фолатов, кальция и других веществ ^[4]. При болезни Крона на усвоение пищи влияют воспаление, поражение тонкой кишки, сужения, операции и ограничительный рацион ^[5]. У детей раннего возраста причиной кишечных проявлений и нарушения питания также может быть пищевая аллергия ^[6].

При лактазной недостаточности молочный сахар не расщепляется в нужном объеме. Лактоза остается в просвете кишечника, повышает осмотическое давление и подвергается ферментации. Возможны урчание, вздутие, усиленное отхождение газов и жидкий кислый стул ^[7].

После удаления значительной части тонкой кишки развивается синдром короткой кишки. Выраженность нарушений зависит не только от оставшейся длины кишечника, но и от удаленного отдела, сохранности толстой кишки, илеоцекального клапана и способности оставшихся отделов к адаптации ^[8].

Временная мальабсорбция возможна во время и после кишечных инфекций. Воспаление и повреждение энтероцитов могут снижать активность ферментов, изменять моторику и переносимость отдельных продуктов ^[9]. Лямблиоз также способен сопровождаться диареей, вздутием, абдоминальным дискомфортом и нарушением усвоения пищи, особенно при затяжном течении ^[10].

Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке изменяет обмен желчных кислот и потребление отдельных нутриентов микроорганизмами. Это может усиливать диарею, метеоризм и дефицитные состояния, особенно у пациентов с нарушенной моторикой, анатомическими изменениями кишечника или болезнью Крона ^[11].

Какие симптомы возникают при мальабсорбции

Проявления зависят от причины, длительности заболевания и того, какие питательные вещества усваиваются хуже. При легком нарушении человек может отмечать только вздутие и нестабильный стул. При распространенном поражении возникают потеря массы тела, выраженная слабость и признаки сразу нескольких дефицитов.

Типичные кишечные симптомы включают продолжительную диарею, учащение дефекации, увеличение объема кала, урчание, метеоризм, боли или распирание в животе. При нарушении переваривания жиров стул может иметь маслянистый блеск, оставлять следы на стенках унитаза и плохо смываться.

При углеводной мальабсорбции стул чаще водянистый, пенистый или кислый по запаху, а вздутие усиливается после определенных продуктов. Однако внешний вид кала не позволяет установить причину без обследования.

Внекишечные проявления формируются из-за длительной нехватки энергии, белка, витаминов и минералов. Возможны утомляемость, бледность, сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, мышечная слабость, судороги, отеки, нарушения чувствительности и снижение переносимости физической нагрузки.

Изменения кожи могут включать сухость, шелушение, воспаление в углах рта, изменения языка, пигментацию и медленное заживление повреждений. Такие признаки неспецифичны, но в сочетании с хронической диареей и снижением массы требуют обследования пищеварительной системы ^[12].

«При мальабсорбции важно искать не только кишечные жалобы. Необъяснимая анемия, снижение массы тела, отеки, дефицит витамина D или задержка роста у ребенка могут быть первыми заметными проявлениями нарушения всасывания», — врач-гастроэнтеролог.

Симптомы могут быть постоянными или возникать после определенной пищи. Например, усиление диареи и вздутия после молочных продуктов возможно при недостаточном расщеплении лактозы, а проявления целиакии поддерживаются поступлением глютена. Самостоятельно исключать большие группы продуктов до диагностики не следует: это может изменить результаты анализов и привести к дополнительным дефицитам.

Основные типы и формы мальабсорбции

Мальабсорбцию разделяют по происхождению, механизму, распространенности и продолжительности. Одна форма может сочетать несколько механизмов: например, при воспалении тонкой кишки одновременно уменьшается площадь всасывания, меняется моторика и развивается вторичная ферментная недостаточность.

В клинической практике выделяют следующие формы:

• врожденную, обусловленную наследственными ферментопатиями, дефектами транспортных белков или генетическими заболеваниями;
• приобретенную, возникающую из-за воспаления, инфекции, операций, болезней поджелудочной железы, печени или желчевыводящей системы;
• внутриполостную, при которой пища недостаточно переваривается до контакта со слизистой оболочкой;
• энтероцеллюлярную, при которой нарушены ферменты щеточной каймы или работа энтероцитов;
• постцеллюлярную, при которой страдает перенос веществ из кишечной стенки в лимфатическую или кровеносную систему;
• селективную, когда хуже усваивается конкретный компонент пищи;
• генерализованную, затрагивающую сразу несколько групп нутриентов;
• транзиторную, возникающую временно, например после острой кишечной инфекции;
• хроническую, сохраняющуюся при длительном основном заболевании;
• легкую, умеренную или тяжелую — в зависимости от выраженности дефицитов и влияния на питание.

Такое разделение помогает выбрать направление обследования. При изолированном нарушении переваривания лактозы диагностика будет отличаться от обследования пациента со стеатореей, анемией, отеками и выраженным снижением массы.

Классификация синдрома мальабсорбции по МКБ-10

В Международной классификации болезней десятого пересмотра нарушения всасывания в кишечнике относятся к рубрике K90 ^[13]. Код отражает основное заболевание или установленную форму нарушения, а не полный перечень симптомов.

В рубрику входят:

• K90.0 — целиакия;
• K90.1 — тропическая спру;
• K90.2 — синдром слепой петли, не классифицированный в других рубриках;
• K90.3 — панкреатическая стеаторея;
• K90.4 — нарушения всасывания, обусловленные непереносимостью, не классифицированные в других рубриках;
• K90.8 — другие нарушения всасывания в кишечнике;
• K90.9 — нарушение всасывания в кишечнике неуточненное.

В медицинской документации могут использоваться и другие коды, если мальабсорбция является проявлением целиакии, болезни Крона, муковисцидоза, ферментопатии, состояния после операции или другого установленного заболевания. Код определяет врач после диагностики.

Особенности синдрома мальабсорбции у детей

Для ребенка нарушение всасывания особенно значимо, поскольку питательные вещества нужны не только для поддержания работы организма, но и для роста, созревания нервной системы, формирования костей и иммунной защиты. Чем младше ребенок, тем быстрее хроническая диарея и недостаточное питание могут отразиться на массе тела и общем состоянии.

У грудных детей возможны частый жидкий или объемный стул, вздутие, срыгивания, беспокойство после кормления, медленная прибавка массы. При тяжелых врожденных формах симптомы могут начаться вскоре после введения определенного пищевого компонента.

У детей старше года мальабсорбция иногда проявляется менее ярко. Родители могут отмечать плохой аппетит, отставание в росте, недостаточную массу тела, утомляемость, бледность, повторяющиеся боли в животе, нестабильный стул или позднее прорезывание зубов. При целиакии кишечные жалобы не всегда доминируют: поводом для обследования могут стать железодефицитная анемия, низкорослость или изменения минерализации костной ткани ^[4].

Белково-энергетическая недостаточность у детей сопровождается потерей мышечной массы, снижением адаптационных возможностей и повышением риска неблагоприятного течения заболеваний. Ее оценивают по динамике роста и массы, составу тела, рациону и лабораторным данным, а не только по внешнему виду ребенка ^[14].

При продолжительной диарее дети быстрее теряют воду и электролиты. Опасны сухость губ и языка, отсутствие слез, редкое мочеиспускание, выраженная сонливость, запавшие глаза, холодные конечности и отказ от питья. Такие признаки требуют срочной медицинской оценки.

Питание ребенка нельзя ограничивать методом проб. Исключение молока, злаков, жиров или других важных продуктов без диагноза способно усилить нутритивный дефицит. Рацион корректируют вместе с педиатром, гастроэнтерологом и при необходимости диетологом.

Возможные осложнения

Осложнения возникают, если основная причина продолжает действовать, а потери питательных веществ не восполняются. Их выраженность зависит от возраста пациента, распространенности поражения кишечника и длительности заболевания.

Одно из наиболее частых последствий — белково-энергетическая недостаточность. Она проявляется потерей массы и мышечной ткани, слабостью, снижением работоспособности, нарушением восстановления после болезней. При выраженном снижении альбумина могут возникать периферические отеки.

Длительное нарушение усвоения железа приводит к железодефицитной анемии. Человек становится бледным, быстрее устает, хуже переносит физическую нагрузку, может отмечать головокружение, сердцебиение и одышку ^[15].

Недостаток кальция и витамина D повышает риск нарушений формирования и минерализации костей. У детей это может отражаться на росте скелета, у взрослых — способствовать снижению костной массы. Дефицит кальция также способен проявляться мышечными спазмами и нарушением нервно-мышечной возбудимости ^[16].

При плохом всасывании жирорастворимых витаминов возможны ухудшение сумеречного зрения, кровоточивость, неврологические симптомы и нарушения костного обмена. Дефицит витамина B12 или фолатов может сопровождаться анемией, изменением чувствительности и когнитивными жалобами.

К возможным осложнениям также относятся:

• хроническое обезвоживание и электролитные нарушения;
• задержка физического и полового развития у детей;
• вторичная непереносимость отдельных продуктов;
• снижение мышечной силы;
• изменения кожи, волос, ногтей и слизистых;
• нарушение репродуктивной функции при тяжелых длительных дефицитах;
• повышение восприимчивости к инфекциям при недостаточном питании;
• ухудшение течения основного заболевания.

Риск осложнений снижается, когда выявлена причина мальабсорбции, скорректированы дефициты и обеспечено достаточное поступление энергии и нутриентов. Одного уменьшения диареи для оценки результата недостаточно.

Когда необходимо срочно обратиться к врачу

Неотложная оценка нужна при признаках обезвоживания, кровотечения, тяжелого нарушения питания или острого заболевания. Особенно быстро медицинская помощь требуется детям, пожилым людям и пациентам с хроническими болезнями.

Опасными признаками считаются:

• многократный водянистый стул с невозможностью восполнять жидкость;
• повторная рвота;
• кровь в кале или черный дегтеобразный стул;
• выраженная сонливость, спутанность сознания, обморок;
• резкое уменьшение объема мочи;
• сухость во рту, сильная жажда, запавшие глаза;
• высокая температура с болью в животе и диареей;
• сильная или нарастающая боль в животе;
• напряжение передней брюшной стенки;
• быстрое снижение массы тела;
• выраженные отеки;
• одышка, сердцебиение или резкая слабость;
• судороги;
• признаки мальабсорбции у младенца;
• отсутствие прибавки массы или потеря веса у ребенка.

При появлении этих симптомов не следует ограничиваться изменением диеты или самостоятельным приемом средств от диареи. Врач должен исключить инфекцию, кишечное кровотечение, хирургическую патологию, тяжелое обезвоживание и другие состояния, требующие срочного лечения.

Диагностика синдрома мальабсорбции

Диагностика направлена не только на подтверждение нарушения усвоения пищи, но и на поиск его причины. Сначала врач уточняет продолжительность симптомов, характер стула, питание, изменение массы тела, перенесенные операции, инфекции, заболевания кишечника, поджелудочной железы и печени.

Важны данные о продуктах, после которых усиливаются симптомы, семейных случаях целиакии и наследственных болезней, приеме лекарств, поездках, контактах с кишечными инфекциями. У ребенка оценивают графики роста и массы, возраст начала проявлений и питание на момент их появления.

Физикальное обследование включает оценку степени питания, отеков, состояния кожи и слизистых, живота, мышечной массы и признаков обезвоживания. Затем назначаются анализы и инструментальные исследования.

Лабораторные маркеры нутритивной недостаточности оценивают комплексно. Альбумин, общий белок, показатели крови и микроэлементов могут меняться не только при мальабсорбции, но и при воспалении, болезнях печени, почек и других состояниях ^[17].

При подозрении на целиакию не следует заранее переходить на безглютеновую диету. Отказ от глютена до серологических тестов и биопсии может снизить выраженность диагностических изменений и затруднить подтверждение диагноза ^[4].

Если предполагается панкреатическая недостаточность, врач может назначить исследование панкреатической эластазы в кале и визуализацию поджелудочной железы. При подозрении на инфекцию исследуют кал на соответствующих возбудителей. Объем диагностики определяется симптомами, возрастом и предполагаемой причиной.

«Синдром мальабсорбции подтверждается не одним универсальным анализом. Диагноз складывается из клинической картины, признаков дефицита, исследований пищеварения и тестов, которые выявляют конкретное заболевание», — врач-гастроэнтеролог.

Как лечат синдром мальабсорбции

Лечение направляют на основное заболевание, восстановление питания, восполнение дефицитов и предупреждение осложнений. Единой схемы для всех пациентов нет: тактика при целиакии, панкреатической недостаточности, инфекции и синдроме короткой кишки различается.

Этиологическое лечение может включать строгую безглютеновую диету при подтвержденной целиакии, терапию воспалительного заболевания кишечника, лечение инфекции, коррекцию недостаточности поджелудочной железы или устранение хирургической причины. Назначения делает врач после установления диагноза.

При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы врач может назначить ферментные препараты и рассчитать дозу с учетом количества жира в питании, выраженности стеатореи и динамики массы тела ^[2]. Самостоятельный прием ферментов без обследования может замаскировать симптомы и отсрочить диагностику.

При синдроме короткой кишки лечение может включать специальное энтеральное питание, растворы для восполнения жидкости и электролитов, лекарственную терапию и в тяжелых случаях парентеральное питание. Цель — поддержать адаптацию оставшейся кишки и снизить зависимость от внутривенного введения нутриентов ^[18].

Коррекция дефицитов проводится по результатам обследования. Врач может назначить железо, кальций, витамин D, витамин B12, фолаты, жирорастворимые витамины, белковые смеси или другие компоненты. Доза, форма и длительность зависят от степени дефицита и способности кишечника усваивать препарат.

При выраженном обезвоживании требуется регидратация. В легких случаях применяют растворы для перорального восполнения жидкости и электролитов, а при тяжелом состоянии может потребоваться внутривенная терапия и наблюдение в стационаре.

Лечение считается результативным, когда уменьшаются симптомы, нормализуются стул и водно-электролитный баланс, восстанавливается масса тела, корректируются лабораторные дефициты и контролируется основное заболевание. Улучшение одного показателя не всегда означает полное восстановление всасывания.

Диета и питание

Диета при мальабсорбции зависит от установленной причины. Универсального перечня запрещенных продуктов не существует. Главный принцип — исключать только тот компонент, непереносимость или вред которого подтверждены, и одновременно сохранять достаточную калорийность и нутритивную ценность рациона.

При целиакии необходим полный пожизненный отказ от глютена. Исключают пшеницу, рожь и ячмень, а овес используют только при подтвержденной чистоте продукта и по рекомендации специалиста. Даже небольшое регулярное поступление глютена способно поддерживать повреждение слизистой ^{[4, 19]}.

При лактазной недостаточности степень ограничения лактозы определяют индивидуально. Некоторым пациентам достаточно уменьшить ее количество, выбрать кисломолочные продукты или распределить молочную пищу небольшими порциями. Полное исключение молочных продуктов без компенсации кальция и белка может ухудшить качество рациона ^[7].

При панкреатической недостаточности питание сочетают с назначенной ферментной терапией. Сильное ограничение жиров не всегда оправдано, поскольку жиры являются важным источником энергии. Тактику определяют по выраженности стеатореи, питательному статусу и переносимости пищи ^[2].

При синдроме короткой кишки питание подбирается особенно тщательно. Учитывают сохраненные отделы кишечника, объем стула, баланс жидкости, переносимость жиров и углеводов. Часто применяют небольшие порции с более частыми приемами пищи, но конкретная схема зависит от анатомии и этапа адаптации ^[18].

Рацион может строиться по следующим принципам:

• достаточная энергетическая ценность с учетом потерь и потребностей организма;
• полноценное поступление белка;
• дробное питание, если большие порции усиливают симптомы;
• индивидуальный подбор жиров и углеводов;
• достаточное поступление жидкости и электролитов;
• коррекция витаминов и минералов по результатам обследования;
• ведение пищевого дневника при подозрении на зависимость симптомов от продуктов;
• постепенное расширение рациона после временных ограничений;
• контроль массы тела и лабораторных показателей.

Диета должна быть не только переносимой, но и полноценной. Если исключается целая группа продуктов, врач или диетолог определяет, чем заменить белок, энергию, кальций, железо, клетчатку и витамины.

Реабилитация и восстановление пищеварения

Восстановление зависит от причины мальабсорбции. После острой кишечной инфекции функции слизистой и активность ферментов могут нормализоваться постепенно. При целиакии восстановление требует строгого исключения глютена, а при хроническом заболевании поджелудочной железы — длительного контроля пищеварения и нутритивного статуса.

На этапе реабилитации оценивают частоту и характер стула, переносимость питания, массу тела, аппетит, выраженность вздутия и лабораторные дефициты. Рацион расширяют постепенно, если временные ограничения больше не нужны. У детей дополнительно контролируют рост и развитие.

Физическую активность возвращают с учетом слабости и степени недостаточности питания. При потере мышечной массы нагрузку наращивают постепенно, сочетая ее с достаточным поступлением белка и энергии. При тяжелой мальабсорбции план восстановления составляют гастроэнтеролог, диетолог и другие специалисты.

При нарушениях стула, вздутии и восстановлении после кишечных инфекций врач может рекомендовать поддержку кишечной микрофлоры. Одним из возможных вариантов является БАД Нормобакт L. Его применение не заменяет диагностику причины мальабсорбции, лечебную диету, регидратацию или назначенную терапию. Перед применением проконсультируйтесь с врачом ^[20].

Профилактика нарушений всасывания

Предотвратить все формы мальабсорбции невозможно, поскольку часть из них обусловлена наследственными заболеваниями или последствиями операций. Однако можно снизить риск приобретенных нарушений, осложнений и поздней диагностики.

Для профилактики важны следующие меры:

• своевременно обращаться к врачу при хронической диарее, стойком вздутии и снижении массы тела;
• лечить заболевания желудочно-кишечного тракта по назначенной схеме;
• не принимать антибиотики, слабительные и ферменты без показаний;
• соблюдать пищевую гигиену и правила профилактики кишечных инфекций;
• не использовать длительные ограничительные диеты без подтвержденного диагноза;
• контролировать массу тела и рост ребенка;
• проверять показатели железа, витаминов и белкового обмена при заболеваниях с риском мальабсорбции;
• соблюдать безглютеновую диету при подтвержденной целиакии;
• принимать ферментные препараты в назначенной дозе при доказанной панкреатической недостаточности;
• регулярно наблюдаться после операций на кишечнике.

Раннее выявление причины помогает предупредить выраженное истощение и дефицитные состояния. Если симптомы сохраняются, их не следует объяснять только особенностями питания или стрессом.

Рекомендации экспертов

Советы специалистов направлены на сохранение полноценного питания и своевременное выявление причины нарушения. Самостоятельное лечение следует заменить медицинской оценкой, если симптомы продолжаются или сопровождаются снижением массы.

• Фиксируйте частоту, вид и объем стула, продукты и симптомы в пищевом дневнике.
• Не исключайте глютен до обследования на целиакию.
• Не переводите ребенка на безлактозное питание только из-за одного эпизода вздутия.
• Контролируйте массу тела в динамике, а у детей — также рост.
• Сообщайте врачу обо всех операциях на кишечнике и поджелудочной железе.
• Не оценивайте состояние только по исчезновению диареи: дефициты могут сохраняться.
• При длительном ограничении продуктов обсуждайте их полноценную замену.
• Принимайте витамины, минералы и ферменты только в дозах, назначенных специалистом.
• Срочно обращайтесь за помощью при обезвоживании, крови в стуле, сильной боли и выраженной слабости.
• Проходите контрольные обследования в сроки, установленные лечащим врачом.

Следование этим рекомендациям помогает уменьшить риск осложнений. Медицинское наблюдение особенно важно для детей, беременных, пожилых пациентов и людей после операций на органах пищеварения.

Главное по теме

Основные выводы помогают отличить синдром мальабсорбции от кратковременного нарушения пищеварения. Они не заменяют обследование, поскольку одинаковые симптомы могут возникать при разных заболеваниях.

• Мальабсорбция означает недостаточное переваривание, всасывание или транспорт питательных веществ.
• Частые признаки — хроническая диарея, стеаторея, вздутие, снижение массы и дефицитные состояния.
• У детей нарушение всасывания может приводить к задержке роста и развития.
• Диагностика включает оценку питания, анализы, исследования кала и поиск основного заболевания.
• Лечение зависит от причины и дополняется коррекцией жидкости, питания, витаминов и минералов.
• Ограничительные диеты начинают только после обследования и рекомендации врача.

При длительных симптомах ранняя консультация гастроэнтеролога снижает вероятность тяжелых дефицитов и помогает избежать необоснованного исключения продуктов.

Нормобакт L в комплексной поддержке кишечного баланса при мальабсорбции

Синдром мальабсорбции связан с нарушением всасывания питательных веществ и требует обязательной диагностики причины. Это нарушение часто отражается на состоянии микрофлоры: уменьшается доля полезных бактерий, повышается чувствительность кишечника, могут появляться диарея, вздутие, снижение массы тела, слабость и дефицитные проявления. Поддержка микрофлоры рассматривается как дополнительная мера наряду с лечением основного заболевания ^{[21, 22]}.

В этом случае можно рассматривать применение синбиотика, например Нормобакт L , который содержит штамм полезных лактобактерий Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) и фруктоолигосахариды ^[20].

Штамм Lactobacillus rhamnosus GG считается самым изученным пробиотиком в мире: его эффективность и безопасность были изучены в более чем 300 клинических исследованиях у людей всех возрастов — от новорожденных до пожилых, включая беременных женщин ^[23]. Большой научный обзор за 30 лет применения описывает влияние LGG на защитный барьер кишечника и переносимость пищи ^[23], а Всемирная гастроэнтерологическая организация рекомендует LGG при различных состояниях, связанных с нарушением микрофлоры, что подчеркивает его научную базу и значимость для поддержки кишечного баланса ^[24]. При мальабсорбции прием LGG помогает пациенту мягче переносить рацион, уменьшить кишечный дискомфорт и поддержать более стабильный стул в период диагностики и лечения основной причины мальабсорбции.

Фруктоолигосахариды дополняют состав Нормобакт L как пребиотический компонент.

Содержимое саше принимают во время еды, растворяя в жидкости ^[20]. При стойкой диарее, снижении веса, признаках обезвоживания, анемии, крови в стуле или выраженной слабости нужна медицинская помощь. Перед применением проконсультируйтесь с врачом.