Атопический дерматит у детей

Атопический дерматит — хроническое воспалительное заболевание кожи, которое сопровождается зудом, сухостью и повторными обострениями. Его проявления встречаются примерно у каждого 4-го ребенка и нередко возникают уже в раннем возрасте ¹. Для контроля заболевания необходимы регулярный уход, своевременное лечение воспаления и выявление индивидуальных провокаторов ².

Что такое атопический дерматит

При атопическом дерматите периоды обострения чередуются с ремиссией, когда зуд и высыпания уменьшаются. Однако даже внешне спокойная кожа может сохранять сухость и нарушение защитной функции ¹.

Заболевание развивается при сочетании генетической предрасположенности, недостаточности эпидермального барьера и особенностей иммунного ответа. Поврежденная кожа хуже удерживает влагу и легче пропускает раздражители, аллергены и микроорганизмы ².

Атопический дерматит не заразен и не передается через прикосновения или предметы быта. Его также нельзя считать исключительно пищевой аллергией: продукты провоцируют симптомы лишь у части детей.

Ведущим признаком заболевания является зуд. Расчесывание повреждает эпидермис, усиливает воспаление и формирует цикл «зуд — расчесы — повреждение кожи — усиление зуда» ¹.

Почему возникает атопический дерматит

Единственной причины заболевания не существует. Его течение определяется взаимодействием наследственных особенностей, состояния кожного барьера, иммунных процессов и внешних факторов ².

Генетическая предрасположенность

Риск атопического дерматита выше, когда у близких родственников есть атопические заболевания: бронхиальная астма, allergic ринит или дерматит. Наследуется не определенный вид высыпаний, а склонность кожи и иммунной системы к повышенной реактивности ¹.

Важным компонентом кожного барьера является филаггрин — белок, участвующий в созревании клеток эпидермиса и удержании воды. При его недостатке кожа становится сухой и более проницаемой ³.

Синтез филаггрина связан с геном FLG. Некоторые его варианты повышают вероятность раннего и стойкого течения заболевания, но выявляются не у всех пациентов. Поэтому генетические особенности считаются важным, но не единственным механизмом атопического дерматита ⁴.

Нарушение кожного барьера

Роговой слой эпидермиса удерживает влагу и защищает организм от раздражителей, аллергенов и микроорганизмов. При атопическом дерматите его целостность нарушается ³.

Усиленная трансэпидермальная потеря воды вызывает ксероз — сухость, шероховатость и склонность кожи к микротрещинам. Через поврежденные участки легче проникают внешние вещества, поддерживающие воспаление ⁴.

Иммунные механизмы

Воспаление поддерживается клетками иммунной системы и цитокинами. При атопическом дерматите значимую роль играет воспалительный ответ второго типа, влияющий на состояние эпидермиса и выраженность зуда ⁵.

Иммунное воспаление и повреждение барьера взаимно усиливаются: кожа пропускает больше раздражителей, а воспалительные процессы мешают ее восстановлению ³.

У части детей повышается уровень общего или специфического иммуноглобулина E. Однако положительный анализ показывает сенсибилизацию и сам по себе не доказывает, что конкретный аллерген вызывает симптомы ⁵.

«Атопический дерматит развивается не из-за одной аллергической реакции. Заболевание поддерживается сочетанием нарушенного кожного барьера и иммунного воспаления».

Триггеры обострений

Триггер — фактор, который усиливает уже существующее заболевание. У разных детей набор провокаторов различается ¹.

К возможным триггерам относятся:

• агрессивные очищающие средства, мыло и ароматизированная косметика;
• бытовая химия и остатки стирального порошка на одежде;
• шерстяная, грубая или тесная одежда;
• перегрев и потоотделение;
• горячая вода;
• холодный воздух и низкая влажность;
• табачный дым;
• инфекции;
• стресс и нарушение сна;
• бытовые, пыльцевые и эпидермальные аллергены;
• продукты при доказанной пищевой аллергии.

Важно выявлять индивидуально значимые факторы, а не исключать все возможное. Чрезмерные ограничения усложняют жизнь семьи и не всегда улучшают состояние кожи ⁶.

Совпадение обострения с употреблением продукта еще не подтверждает пищевую аллергию. Ухудшение может быть связано с инфекцией, перегревом, новым средством ухода или естественным колебанием активности заболевания ¹.

Возрастные формы и стадии

Локализация и внешний вид высыпаний меняются по мере взросления ребенка. При этом границы возрастных форм условны ¹.

Младенческая форма — до 2 лет

У младенцев чаще поражаются щеки, лоб, волосистая часть головы и разгибательные поверхности конечностей. Возможны покраснение, папулы, пузырьки, мокнутие и корочки ⁶.

Зуд проявляется беспокойством и нарушением сна. Расчесы повышают риск инфекции. Атопический дерматит в этом возрасте важно отличать от себорейного и контактного дерматита, потницы и инфекционных поражений ¹.

Детская форма — от 2 до 12 лет

У детей старше 2 лет очаги обычно располагаются в локтевых и подколенных сгибах, на шее, запястьях и кистях. Характерны сухость, шелушение, расчесы и лихенификация — утолщение кожи с усилением ее рисунка ⁵.

Ночной зуд нарушает сон, влияет на внимание, настроение и активность ребенка. Поэтому тяжесть заболевания оценивают не только по площади высыпаний, но и по влиянию симптомов на повседневную жизнь ⁶.

Подростковая форма

У подростков часто поражаются лицо, шея, кисти и сгибательные поверхности конечностей. Состояние рук может ухудшаться при контакте с водой, косметикой и моющими средствами ¹.

Заметные высыпания иногда вызывают тревожность и снижение приверженности лечению. Подростку важно объяснять назначение каждого средства и вовлекать его в уход за кожей ⁷.

Во время обострения усиливаются зуд, покраснение, отек и высыпания. Возможны мокнутие и корочки. При хроническом процессе преобладают сухость, трещины и утолщение кожи ¹.

В ремиссии активное воспаление уменьшается, но склонность к ксерозу сохраняется. Поэтому базовый уход продолжают постоянно ⁷.

Симптомы атопического дерматита

Зуд может появляться раньше заметных высыпаний и усиливаться ночью. Расчесывание временно облегчает неприятные ощущения, но повреждает кожу и поддерживает воспаление ¹.

К типичным симптомам относятся:

• сухость и шероховатость кожи;
• зуд;
• покраснение и отек;
• папулы и пузырьки;
• мокнутие и эрозии;
• шелушение и трещины;
• следы расчесов;
• корочки;
• утолщение кожи;
• нарушение сна;

При остром процессе чаще встречаются яркое покраснение, отек и мокнутие, при хроническом — сухость и лихенификация ⁵. Интенсивность симптомов зависит от возраста, стадии и индивидуальных особенностей ребенка ⁶.

Связь кожи и ЖКТ: ось «кишечник — кожа»

Кожа и пищеварительная система взаимодействуют через иммунные, метаболические и микробиологические механизмы. Кишечная микрофлора участвует в поддержании слизистого барьера и иммунной регуляции ⁵.

Эту взаимосвязь называют осью «кишечник — кожа». Однако ее существование не означает, что каждый случай атопического дерматита вызван нарушением пищеварения ⁶.

Вздутие, боль в животе, нестабильный стул или запор требуют отдельной оценки врача. Нельзя объяснять все высыпания изменением микрофлоры или заменять уход за кожей средствами для кишечника.

Пищевая аллергия может сопровождаться и кожными, и желудочно-кишечными симптомами, но диагноз устанавливают по совокупности жалоб, анамнеза и обследования ¹.

Роль кишечной микрофлоры при атопическом дерматите

Состав кишечной микрофлоры зависит от возраста, питания, инфекций и приема антибиотиков ⁵. Ее изменения рассматриваются как одно из возможных звеньев иммунной регуляции, но не как единственная причина дерматита ⁶.

Пробиотики различаются по виду и штамму. Эффект одного микроорганизма нельзя автоматически переносить на другие продукты. Значение имеют конкретный штамм, доза, возраст ребенка и клиническая ситуация.

Диагностика

Диагноз обычно устанавливают на основании осмотра и анамнеза. Врач оценивает локализацию и характер высыпаний, сухость, зуд, расчесы, мокнутие и признаки инфекции ¹.

Во время консультации уточняют:

• возраст появления симптомов;
• частоту обострений;
• расположение высыпаний;
• возможные провокаторы;
• нарушение сна;
• используемые средства;
• наличие атопических заболеваний у родственников;
• реакцию на лечение.

Эти данные помогают отличить атопический дерматит от других заболеваний кожи ⁶.

Для оценки тяжести могут применяться шкалы SCORAD, EASI и POEM. Они учитывают площадь поражения, выраженность признаков, зуд, сон и частоту симптомов ⁷.

Аллергологическое обследование

Кожные прик-тесты и определение специфических IgE проводят по показаниям. Положительный результат подтверждает сенсибилизацию, но не всегда клиническую аллергию ¹.

Результаты сопоставляют с реакциями ребенка. При необходимости врач может рекомендовать временное исключение продукта с последующей оценкой динамики ⁶. Самостоятельные провокационные пробы дома недопустимы.

Дифференциальная диагностика

Атопический дерматит отличают от себорейного и контактного дерматита, чесотки, псориаза, ихтиоза, грибковых и бактериальных поражений ¹.

Для контактного дерматита характерна связь с определенным веществом, для чесотки — сильный ночной зуд и симптомы у контактных лиц. Кольцевидные очаги требуют исключения грибковой инфекции ⁶.

Атипичное или устойчивое к лечению течение может потребовать дополнительного обследования.

Лечение и уход

Лечение включает восстановление кожного барьера, подавление воспаления, контроль триггеров и профилактику обострений ¹.

Эмоленты поддерживают барьер, но не всегда устраняют активное воспаление. Наружные противовоспалительные препараты уменьшают симптомы, но не заменяют ежедневного увлажнения ⁷.

Эмоленты — основа ухода

Эмоленты смягчают кожу, уменьшают потерю воды и поддерживают роговой слой. Они выпускаются в форме кремов, мазей, бальзамов и эмульсий ⁸.

Средства применяют регулярно, в том числе после купания. Их распределяют мягкими движениями без интенсивного втирания ³.

Более плотные формы подходят для выраженной сухости, легкие — для теплого времени года и участков с менее выраженным ксерозом ⁸. При жжении или усилении сыпи средство прекращают использовать и обсуждают замену с врачом.

Очищение и купание

Купать ребенка можно. Вода должна быть теплой, а процедура — непродолжительной ^[8].

Для очищения выбирают мягкие средства без агрессивных компонентов и ароматизаторов. Кожу не трут мочалкой, после купания аккуратно промокают полотенцем и наносят эмолент ³.

Наружная противовоспалительная терапия

При обострении врач может назначить топические глюкокортикостероиды или ингибиторы кальциневрина ¹.

Активность препарата, длительность курса и зона нанесения зависят от возраста и тяжести воспаления. Особой осторожности требуют лицо и кожные складки ⁷.

Необоснованный страх перед наружными гормональными средствами приводит к недостаточному нанесению и преждевременной отмене. При соблюдении врачебной схемы лечение позволяет быстрее подавить воспаление ⁶.

Проактивная терапия

При повторных высыпаниях на одних и тех же участках врач может рекомендовать периодическое нанесение противовоспалительного средства после завершения обострения. Одновременно продолжают ежедневный уход эмолентами ⁹.

Проактивная терапия проводится по индивидуальной схеме и не предполагает бесконтрольного использования препарата ⁷.

«Для длительного контроля важно не только устранить видимые высыпания, но и продолжать уход за кожей в период ремиссии».

Диета и выявление пищевых триггеров

Элиминационная диета нужна только при подтвержденной пищевой аллергии ¹. Исключение большого количества продуктов без полноценной замены может вызвать дефицит белка, энергии, кальция, железа и витаминов ⁶.

При подозрении на пищевой триггер оценивают:

• время появления симптомов;
• повторяемость реакции;
• результаты обследования;
• динамику при временном исключении продукта;
• полноценность рациона.

При длительных ограничениях желательно участие педиатра, аллерголога или диетолога.

Дополнительные методы лечения

При тяжелом течении врач может рассматривать фототерапию, системные препараты или биологические средства ⁷.

Антигистаминные препараты не устраняют основное кожное воспаление и применяются только в отдельных ситуациях ¹. Антибиотики назначают при подтвержденной бактериальной инфекции.

Обучение родителей, письменный план ухода и правильная техника нанесения средств повышают результативность лечения ¹⁰.

Поддержка микрофлоры кишечника

У детей с атопическим дерматитом родители часто обращают внимание не только на кожу, но и на пищеварение: вздутие, нестабильный стул, дискомфорт после еды, реакцию на новые продукты ^{11, 12}.

Атопический дерматит у детей рассматривается через призму оси «кишечник — кожа»: состав микрофлоры влияет на иммунную регуляцию, защитный барьер кишечной стенки и переносимость пищи. На этом фоне поддержка нормальной микрофлоры рассматривается как одно из направлений комплексного подхода к атопии ^{11, 12}.

Нормобакт L может использоваться как дополнительная поддержка микрофлоры, если специалист считает это уместным.

Нормобакт L — биологически активная добавка к пище разрешенная к приему с 1 месяца жизни. В одном саше — Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) в высокой концентрации 4 миллиарда бактерий и фруктоолигосахариды (ФОС) ¹¹.

LGG — один из самых изученных пробиотиков в мире: его эффективность и безопасность изучали более чем в 300 клинических исследованиях, в том числе у детей с аллергическими заболеваниями ¹³. В известном финском исследовании приём LGG матерями в позднем сроке беременности и младенцами в первые месяцы жизни снижал частоту атопического дерматита в группе высокого риска вдвое ¹⁴.

Всемирная гастроэнтерологическая организация упоминает LGG среди штаммов, изученных при атопических состояниях у детей ¹¹, а большой научный обзор за 30 лет применения обобщает данные о роли LGG в работе иммунитета ¹³. Для ребёнка с атопическим дерматитом приём LGG помогает поддержать кишечник в периоды кожных обострений, мягче переносить введение новых продуктов и снизить сопутствующий кишечный дискомфорт.

Нормобакт L рекомендуется как источник пробиотических микроорганизмов для пополнения бактериальной флоры кишечника, в том числе при пищевой аллергии и атопическом дерматите.

Для детей содержимое саше растворяют в небольшом количестве жидкости и дают во время еды ¹². При выраженном обострении, мокнутии, присоединении инфекции, крови в стуле, рвоте или плохой прибавке массы нужна медицинская консультация. Перед применением проконсультируйтесь со специалистом.

Профилактика обострений

Регулярный уход и контроль индивидуальных провокаторов помогают снижать частоту и выраженность обострений ².

Для профилактики рекомендуется:

• ежедневно применять эмоленты;
• использовать мягкие очищающие средства;
• купать ребенка в теплой воде;
• избегать перегрева;
• выбирать мягкую одежду;
• своевременно менять влажную одежду;
• начинать назначенное лечение при первых признаках обострения;
• соблюдать проактивную схему;
• не вводить необоснованные диеты;
• коротко подстригать ногти.

Родителям полезно иметь письменный план ухода и действий при ухудшении состояния ¹⁰.

Когда необходимо срочно обратиться к врачу

На инфекционное осложнение могут указывать гнойнички, болезненность, быстрое распространение покраснения и желтоватые корки ¹.

Срочная помощь требуется при следующих признаках:

• быстром распространении высыпаний;
• выраженном мокнутии;
• гнойничках и желтых корках;
• болезненности и отеке;
• повышении температуры;
• однотипных болезненных пузырьках или эрозиях;
• поражении кожи около глаз;
• отказе от еды и питья;
• крови в стуле или повторной рвоте;
• плохой прибавке массы;
• отсутствии эффекта от лечения.

Болезненные пузырьки или эрозии с лихорадкой могут быть проявлением герпетической экземы и требуют безотлагательного осмотра ⁷.

Советы от специалиста

Для контроля заболевания рекомендуется:

• разделять базовый уход и лечение обострения;
• ежедневно применять эмоленты;
• фиксировать возможные триггеры;
• уточнять схему нанесения препаратов;
• не прекращать лечение сразу после улучшения;
• не заменять терапию диетой или пробиотиками;
• учитывать клинические симптомы, а не только анализы;
• сообщать врачу о нарушении сна;
• обращаться за помощью при признаках инфекции.

Последовательный уход обычно эффективнее частой и необоснованной смены средств ¹⁰.

Главное по теме

• Атопический дерматит — хроническое незаразное заболевание.
• Его развитие связано с генетикой, кожным барьером и иммунным воспалением.
• Зуд и расчесывание усиливают повреждение кожи.
• Эмоленты применяют ежедневно, в том числе в ремиссии.
• Противовоспалительное лечение назначает врач.
• Пищевая аллергия выявляется не у всех детей.
• Нормобакт L является БАД и используется только как дополнительная поддержка микрофлоры.