Дивертикулез

Дивертикулез — это состояние, при котором в стенке кишки образуются мешковидные выпячивания — дивертикулы. Чаще они выявляются в толстой кишке и могут долго не вызывать жалоб, но при воспалении, нарушении моторики, изменении стула или осложнениях переходят в клинически значимую дивертикулярную болезнь ¹.

Причины

Дивертикулез развивается не из-за одной причины. На его формирование влияют возрастные изменения стенки кишки, особенности моторики, повышенное внутрикишечное давление, питание, запоры, малоподвижность, состояние соединительной ткани и состав кишечной микробиоты ¹.

При этом наличие дивертикулов не всегда означает болезнь: у части людей они становятся случайной находкой, а жалобы появляются только при нарушении функции кишечника или воспалении ².

Важную роль играют пищевые привычки. Рацион с недостатком пищевых волокон может ухудшать регулярность стула и способствовать повышению давления внутри толстой кишки ³. Диетологические подходы при дивертикулярной болезни направлены не на жесткие запреты, а на постепенную коррекцию питания с учетом переносимости продуктов, частоты стула и выраженности дискомфорта ⁴.

Отдельное внимание уделяют микробиоте. Исследователи рассматривают изменения кишечной микрофлоры как один из факторов, который может поддерживать воспаление низкой активности, вздутие, боль и нестабильный стул у пациентов с дивертикулярной болезнью ⁵. Поэтому современный подход к заболеванию включает не только оценку анатомических изменений, но и анализ функциональных нарушений: стула, питания, боли, вздутия и реакции на терапию ⁶.

Симптомы

При неосложненном дивертикулезе симптомов может не быть. Человек узнает о дивертикулах случайно, например при обследовании кишечника по другой причине ¹. Если развивается симптомная дивертикулярная болезнь, возможны боль или дискомфорт в животе, вздутие, нестабильный стул, склонность к запорам, ощущение неполного опорожнения и усиление неприятных ощущений после пищевых погрешностей ⁶.

Боль чаще связана с левой нижней частью живота, но ее локализация зависит от отдела кишки, где находятся дивертикулы ¹. При вовлечении правых отделов толстой кишки симптомы могут напоминать другую острую патологию живота, что особенно важно учитывать при диагностике ⁷.

Если присоединяется воспаление дивертикула, появляются признаки дивертикулита: боль становится более выраженной, может повышаться температура, усиливаются слабость, болезненность живота и изменения стула ⁸.

Наличие крови в стуле, нарастающая боль, лихорадка, задержка стула и газов, выраженная слабость или признаки раздражения брюшины не относятся к обычным проявлениям неосложненного дивертикулеза ¹. Такие симптомы требуют быстрой медицинской оценки, потому что могут указывать на кровотечение, воспаление, абсцесс, перфорацию или кишечную непроходимость.

«При дивертикулезе важно различать бессимптомное наличие дивертикулов и дивертикулярную болезнь с жалобами. Тактика будет разной: от наблюдения и коррекции питания до срочного обследования при признаках осложнений».

Типы, виды, формы, стадии

Дивертикулез и дивертикулярная болезнь отличаются по клиническому течению. У одного пациента дивертикулы могут быть случайной находкой и не влиять на самочувствие, у другого — сопровождаться болью, нарушением стула, воспалением или осложнениями ¹. Поэтому врачу важно понять, есть ли симптомы, насколько они выражены и связаны ли они с воспалением ².

В практике обычно выделяют несколько вариантов течения:

• бессимптомный дивертикулез, когда дивертикулы обнаружены случайно и не вызывают жалоб;
• симптомная неосложненная дивертикулярная болезнь, при которой есть боль, вздутие или нарушение стула без признаков острого воспаления;
• острый дивертикулит, когда дивертикул воспаляется и появляются боль, лихорадка, локальная болезненность и лабораторные признаки воспаления;
• осложненная форма, при которой возможны абсцесс, перфорация, перитонит, свищ, кровотечение или непроходимость;
• рецидивирующее течение, когда эпизоды воспаления или выраженных симптомов повторяются.

Такое деление помогает выбрать маршрут помощи: наблюдение, плановое обследование, медикаментозное лечение, госпитализацию или хирургическую тактику.

По расположению дивертикулы могут быть левосторонними, правосторонними, множественными или связанными с другими отделами пищеварительного тракта ¹. Парапапиллярные дивертикулы относятся к области двенадцатиперстной кишки рядом с большим дуоденальным сосочком и могут иметь значение при заболеваниях желчных и панкреатических протоков, особенно если требуется эндоскопическое вмешательство ⁹.

Классификация заболевания по МКБ

В Международной классификации болезней дивертикулярная болезнь относится к рубрике K57. Для описания конкретной ситуации используют уточняющие коды, которые учитывают локализацию и наличие осложнений ¹. В медицинских документах врач выбирает код не только по факту наличия дивертикулов, но и по тому, есть ли воспаление, перфорация, абсцесс или другое осложнение ².

В клинической практике могут использоваться следующие коды МКБ-10:

• K57.0 — дивертикулярная болезнь тонкой кишки с перфорацией и абсцессом;
• K57.1 — дивертикулярная болезнь тонкой кишки без перфорации и абсцесса;
• K57.2 — дивертикулярная болезнь толстой кишки с перфорацией и абсцессом;
• K57.3 — дивертикулярная болезнь толстой кишки без перфорации и абсцесса;
• K57.4 — дивертикулярная болезнь тонкой и толстой кишки с перфорацией и абсцессом;
• K57.5 — дивертикулярная болезнь тонкой и толстой кишки без перфорации и абсцесса;
• K57.8 — дивертикулярная болезнь кишечника неуточненной локализации с перфорацией и абсцессом;
• K57.9 — дивертикулярная болезнь кишечника неуточненной локализации без перфорации и абсцесса.

Наиболее близким кодом для дивертикулеза толстой кишки без признаков перфорации и абсцесса является K57.3. Если развивается осложненный дивертикулит толстой кишки с перфорацией или абсцессом, может использоваться K57.2 ¹.

При выборе кода врач также учитывает результаты обследования, клиническую картину и стандарт оказания помощи взрослым пациентам с дивертикулярной болезнью ².

Дивертикулез у детей

У детей дивертикулярная болезнь встречается значительно реже, чем у взрослых, поэтому симптомы могут вызывать диагностические трудности. Особенно это касается правостороннего поражения толстой кишки: боль в правой нижней части живота может напоминать острый аппендицит ¹⁰. В таких ситуациях важны осмотр, лабораторная оценка воспаления и методы визуализации, потому что только по жалобам отличить эти состояния бывает сложно ¹¹.

Описания детских случаев показывают, что дивертикулит слепой или правой ободочной кишки может проявляться болью, лихорадкой, тошнотой, рвотой и локальной болезненностью живота ¹⁰. В отдельных публикациях подчеркивается, что у ребенка правосторонний дивертикулит может имитировать аппендицит и выявляться только при углубленном обследовании или во время хирургической оценки ¹¹.

Тактика зависит от тяжести состояния, возраста, данных обследования и наличия осложнений. Если есть признаки острого живота, ребенок должен быть осмотрен врачом срочно ¹⁰. При подтвержденном дивертикулите решение о консервативном или хирургическом подходе принимают индивидуально, с учетом клинической картины и риска осложнений ¹¹.

Осложнения

Осложнения чаще связаны не с бессимптомным дивертикулезом, а с воспалением дивертикула или повреждением сосудов. К возможным проблемам относятся острый дивертикулит, абсцесс, перфорация, перитонит, кишечное кровотечение, свищи, стриктуры и кишечная непроходимость ¹. Риск осложнений повышается, если боль усиливается, появляется лихорадка, выраженная слабость, кровь в стуле или признаки раздражения брюшины ⁸.

Острый дивертикулит требует внимательной оценки, потому что его проявления могут варьировать от локального воспаления до тяжелого осложненного процесса ⁸. При осложненном течении может понадобиться госпитализация, антибактериальная терапия, дренирование абсцесса или хирургическое лечение ². Кровотечение из дивертикулов может проявляться кровью в стуле и требует оценки источника кровопотери ⁶.

Отдельную сложность представляют состояния, когда дивертикулы расположены в области двенадцатиперстной кишки рядом с зоной впадения желчных и панкреатических протоков.

Парапапиллярные дивертикулы могут влиять на выполнение эндоскопических транспапиллярных вмешательств и требуют от специалиста точной оценки анатомии ⁹. Поэтому осложнения дивертикулярной болезни всегда рассматривают с учетом локализации, симптомов и данных обследования.

Когда необходимо срочно обратиться к врачу

Срочная помощь нужна, если симптомы могут указывать на дивертикулит, кровотечение, перфорацию, абсцесс или кишечную непроходимость ¹. Самолечение в такой ситуации опасно, потому что обезболивающие, спазмолитики или задержка обследования могут смазать картину и отложить нужную помощь ⁸.

Обратиться к врачу немедленно нужно при следующих признаках:

• сильная или нарастающая боль в животе;
• повышение температуры, озноб, выраженная слабость;
• кровь в стуле или черный стул;
• многократная рвота, невозможность пить;
• напряжение мышц живота, резкая болезненность при прикосновении;
• задержка стула и газов на фоне боли и вздутия;
• ухудшение состояния у пожилого человека или пациента с хроническими заболеваниями.

Такие симптомы требуют не наблюдения дома, а медицинской оценки. Чем раньше установлена причина боли и воспаления, тем ниже риск тяжелых осложнений.

Диагностика

Диагностика начинается с жалоб, анамнеза и осмотра. Врач уточняет характер боли, локализацию, длительность симптомов, частоту стула, наличие крови, температуру, эпизоды похожих приступов, питание, лекарства и сопутствующие заболевания ¹.

• При подозрении на воспаление оценивают общее состояние, живот, лабораторные признаки воспалительной реакции и риск осложнений ⁸.
• Для уточнения диагноза могут использоваться лабораторные исследования, колоноскопия вне острого периода, ультразвуковое исследование, компьютерная томография и другие методы по показаниям ².
• Компьютерная томография особенно важна при подозрении на острый дивертикулит и осложнения, потому что помогает оценить воспаление, абсцесс, перфорацию и распространенность процесса ⁸.
• Эндоскопические методы применяют с учетом клинической ситуации, безопасности и риска осложнений ⁶.

При парапапиллярных дивертикулах диагностическая задача может отличаться: важно оценить анатомию зоны большого дуоденального сосочка, состояние желчных и панкреатических протоков, а также возможность эндоскопического вмешательства ⁹.

У детей при боли в правой нижней части живота диагностика должна учитывать сходство правостороннего дивертикулита с аппендицитом ¹⁰. Поэтому выбор обследования всегда зависит от возраста, локализации боли, тяжести состояния и предполагаемой формы болезни ¹¹.

Лечение

Лечение зависит от формы заболевания. При бессимптомном дивертикулезе обычно важны наблюдение, коррекция питания, профилактика запоров и контроль факторов, которые ухудшают работу кишечника ¹. При симптомной неосложненной форме врач может рекомендовать диету, нормализацию стула, препараты по показаниям и динамическое наблюдение ².

Диетологическая поддержка занимает важное место. Рацион подбирают так, чтобы улучшить регулярность стула, снизить вздутие и поддержать нормальную моторику кишечника ⁴. Пищевые волокна могут быть полезны, но их количество лучше увеличивать постепенно, с учетом переносимости и питьевого режима ³. При выраженном вздутии, боли или нестабильном стуле питание корректируют индивидуально, чтобы не усиливать симптомы ⁴.

Если развивается острый дивертикулит, тактика зависит от тяжести состояния. При неосложненном течении возможно консервативное лечение, а при абсцессе, перфорации, перитоните или непроходимости может потребоваться госпитализация и хирургическая помощь ⁸.

Стандарт медицинской помощи взрослым пациентам с дивертикулярной болезнью предусматривает обследование и лечение в зависимости от клинической формы и осложнений ². Вопрос о конкретных препаратах, антибиотиках или операции решает врач после оценки состояния ⁶.

«При дивертикулезе лечение не должно сводиться к одной таблетке. Важны форма заболевания, стул, питание, признаки воспаления и риск осложнений. Именно сочетание этих факторов определяет тактику».

Реабилитация

После обострения или эпизода дивертикулита восстановление направлено на нормализацию стула, уменьшение вздутия, постепенное возвращение к привычному питанию и профилактику повторных приступов ¹. Пациенту важно соблюдать рекомендации врача, не перегружать кишечник, пить достаточно жидкости и отслеживать продукты, которые усиливают дискомфорт ⁴.

Если заболевание протекает с запорами, питание и режим подбирают так, чтобы стул был регулярным и не требовал выраженного натуживания ³. При симптомной дивертикулярной болезни дополнительно оценивают состояние микробиоты, потому что изменения бактериального состава кишечника могут быть связаны с воспалением низкой активности, болью, вздутием и нарушением стула ⁵.

Поддержка восстановления обычно включает не одну меру, а сочетание питания, питьевого режима, физической активности, контроля симптомов и врачебного наблюдения ⁶.

В период наблюдения и восстановления при дивертикулезе важно соблюдать рекомендации врача, следить за питанием, питьевым режимом и регулярностью стула. Если есть признаки нарушения баланса кишечной микробиоты, дискомфорт, вздутие или нестабильный стул, специалист может дополнительно рассмотреть синбиотики. Одним из возможных вариантов является Нормобакт.

Рекомендации экспертов

Эти рекомендации подходят для периода наблюдения и восстановления, но не заменяют прием врача. При боли, температуре, крови в стуле или резком ухудшении состояния нужна срочная медицинская оценка. При стабильном течении основное внимание уделяют питанию, стулу, активности и контролю симптомов ⁴.

• Не игнорировать повторяющуюся боль в животе, особенно если она сопровождается температурой.
• Следить за регулярностью стула и не допускать длительных запоров.
• Увеличивать количество пищевых волокон постепенно, если врач не рекомендовал иной режим.
• Пить достаточно жидкости, особенно при изменении питания.
• Обсуждать с врачом вздутие, нестабильный стул и подозрение на нарушение микробиоты.
• Срочно обращаться за помощью при крови в стуле, резкой боли, рвоте или задержке газов.

Такие меры помогают вести заболевание более осознанно и вовремя замечать признаки, которые требуют обследования.

Главное по теме

Краткие тезисы помогут быстро сориентироваться в теме дивертикулеза и понять, когда нужна помощь. При появлении воспаления или осложнений тактика меняется, поэтому важно обращать внимание на симптомы ⁸.

• Дивертикулез — это наличие дивертикулов в стенке кишки.
• Без жалоб состояние может требовать только наблюдения и профилактики запоров.
• Боль, температура, кровь в стуле и рвота могут указывать на осложнения.
• Основу контроля составляют питание, питьевой режим, регулярный стул и наблюдение.
• У детей правосторонний дивертикулит может напоминать аппендицит.
• Поддержка микробиоты может обсуждаться при вздутии, дискомфорте и нестабильном стуле.

Ориентироваться нужно не только на диагноз, но и на самочувствие: при тревожных признаках нужна медицинская помощь.

Нормобакт как дополнительная поддержка микрофлоры при дивертикулезе

Дивертикулез требует внимательного отношения к питанию, регулярности стула и общему состоянию кишечника. Сам по себе диагноз не означает, что человеку нужна пробиотическая поддержка постоянно, но после эпизодов кишечного дискомфорта, изменения рациона, поездок или антибиотикотерапии микрофлора может нуждаться в дополнительном внимании, ведь сбалансированная микрофлора способствует мягкому пищеварению, регулярному опорожнению и более комфортной переносимости клетчатки ^{1, 14, 15}.

Нормобакт L — биологически активная добавка к пище, которая содержит Lactobacillus rhamnosus GG и фруктоолигосахариды ¹². LGG считается самым изученным пробиотиком в мире: его эффективность и безопасность изучали в более чем 300 клинических исследованиях у людей всех возрастов — от новорожденных до пожилых, включая беременных женщин ¹².

За 30 лет изучения и применения LGG накоплены данные о его роли в поддержании барьерной функции кишечника и нормализации стула ¹². Всемирная организация гастроэнтерологов включает пробиотики и пребиотики в практические рекомендации по поддержке кишечного баланса в широком спектре нарушений ЖКТ ¹¹.

Для человека с дивертикулезом приём Нормобакта L помогает мягко восстановить баланс микрофлоры после ситуаций-триггеров, уменьшить вздутие и дискомфорт, сделать стул более регулярным. При этом важно понимать: добавка не влияет на сами дивертикулы и не заменяет рекомендации врача по питанию и наблюдению.

Саше удобно принимать во время еды, предварительно растворив содержимое в достаточном количестве жидкости ¹². При боли слева в животе, повышении температуры, крови в стуле, резкой слабости или усилении симптомов нужно обратиться к врачу. Перед применением проконсультируйтесь со специалистом.